Definición
This phase II trial studies how well cabozantinib works in combination with nivolumab and ipilimumab in treating patients with rare genitourinary (GU) tumors that has spread from where it first started (primary site) to other places in the body. Cabozantinib may stop the growth of tumor cells by blocking some of the enzymes needed for cell growth. Immunotherapy with monoclonal antibodies, such as nivolumab and ipilimumab, may help the body's immune system attack the cancer, and may interfere with the ability of tumor cells to grow and spread. Giving cabozantinib, nivolumab, and ipilimumab may work better in treating patients with genitourinary tumors that have no treatment options compared to giving cabozantinib, nivolumab, or ipilimumab alone.
Cuadro clínico
Carcinoma urotelial de células gigantes invasor de vejiga: neoplasia rara (raro - Orphanet ORPHA558662) que presenta síntomas de hematuria macroscópica, disuria, polaquiuria y síntomas obstructivos. Dolor suprapúbico y pelviano son frecuentes. Al examen físico: palpación suprapúbica dolorosa, posible masa palpable en casos avanzados. Factores de riesgo: antecedente de tabaquismo, exposición a aminas aromáticas, antecedentes de cistitis crónica, radioterapia previa pelviana. La presentación típica es con enfermedad metastásica (70% de casos). Edad media de presentación: 60-70 años. Varones predominan 2:1.
Diagnóstico
Diagnóstico por cistoscopia con biopsia transuretral de vejiga. Histología: células gigantes multinucleadas, arquitectura infiltrante, pleomorfismo nuclear severo. Inmunohistoquímica positiva para citoqueratina AE1/AE3, p63 (confirmación urotelial). Estadificación: TC abdominopelviana con contraste IV, RM pelviana, PET-CT (F-18 FDG). Cistoscopia para evaluación local. Laboratorios: uroanálisis con citología urinaria de alto valor predictivo negativo pero baja sensibilidad. TNM 2017: clasificación según invasión muscular (pT2+) y afección nodal/metastásica.
Diagnóstico diferencial
1) Carcinoma urotelial convencional - diferencia: patrón histológico sin células gigantes prominentes. 2) Sarcoma embrionario vejiga - diferencia: origen mesenquimal, pacientes pediátricos, ausencia de diferenciación urotelial. 3) Carcinoma células pequeñas vejiga - diferencia: citología pequeña redonda, positividad sinaptofisina/cromogranina. 4) Melanoma primario vejiga - diferencia: positividad S-100, HMB-45, origen melanocítico. 5) Linfoma primario vejiga - diferencia: origen linfoide, CD20/CD45 positivo, arquitectura difusa sin células gigantes atípicas multinucleadas uroteliales.
Tratamiento
Tratamiento 1ra línea (enfermedad metastásica): Combinación Cabozantinib 40-60 mg diarios VO + Nivolumab 240 mg IV c/2 semanas + Ipilimumab 1 mg/kg IV c/6 semanas (esquema fase II investigacional). Enfermedad localizada: Cistectomía radical + linfadenectomía pelviana + quimioterapia adyuvante (cisplatino-gemcitabina) si pT3-pT4 o N+. 2da línea si falla: Pembrolizumab monoterapia 200 mg IV c/3 semanas, Atezolizumab, taxanos (docetaxel), ensayos clínicos. Criterio derivación oncología/urología: diagnóstico confirmado (toda enfermedad metastásica, invasor músculo-dependiente), evaluación para cisplatino-candidatura, estadificación completa.