Cáncer gástrico

El cáncer gástrico es una neoplasia maligna que se origina en las células epiteliales de la mucosa gástrica. El adenocarcinoma representa el 90-95% de todos los casos, mientras que otros tipos como linfomas, tumores estromales gastrointestinales (GIST) y tumores neuroendocrinos son menos frecuentes. Según la clasificación de Lauren, los adenocarcinomas se dividen en tipo intestinal (con diferenciación glandular, asociado a metaplasia intestinal y gastritis crónica atrófica) y tipo difuso (células en anillo de sello, crecimiento infiltrativo, peor pronóstico). La clasificación de la OMS reconoce además los tipos papilar, tubular, mucinoso y pobremente cohesivo. La importancia clínica radica en que esta enfermedad frecuentemente se diagnostica en estadios avanzados en países occidentales debido a su presentación insidiosa, mientras que en países con programas de cribado (Japón, Corea del Sur) el diagnóstico en estadios tempranos ha mejorado significativamente la supervivencia. El cáncer gástrico representa un problema de salud pública global con alta mortalidad asociada.

El cáncer gástrico es la quinta neoplasia más frecuente a nivel mundial con aproximadamente 1.09 millones de casos nuevos anuales, y la cuarta causa de muerte por cáncer con más de 768,000 muertes en 2020 según GLOBOCAN. Existe marcada variación geográfica: las tasas más altas se observan en Asia Oriental (Japón, Corea del Sur, China con incidencias de 32-40 casos por 100,000 habitantes), Europa del Este, y América Central y del Sur (Chile, Colombia, Costa Rica). Las tasas más bajas se registran en Norteamérica, África, y Asia del Sur. La incidencia es 2-3 veces mayor en hombres que en mujeres. La edad media al diagnóstico es 70 años en países occidentales, con menos del 10% de casos en menores de 45 años. Sin embargo, se observa aumento en la incidencia de cáncer de cardias gástrico en poblaciones occidentales, particularmente en hombres jóvenes. Factores socioeconómicos influyen: poblaciones de bajo nivel socioeconómico presentan mayor riesgo, probablemente relacionado con mayor prevalencia de infección por Helicobacter pylori. En Estados Unidos, la incidencia ha disminuido 80-90% en las últimas décadas, pero permanece elevada en poblaciones migrantes de áreas de alta incidencia y en nativos americanos.

La etiología del cáncer gástrico es multifactorial. La infección por Helicobacter pylori es el principal factor de riesgo, presente en 60-90% de los casos de tipo intestinal, clasificada como carcinógeno tipo 1 por la OMS. La bacteria induce gastritis crónica, atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente carcinoma, proceso que toma 20-30 años (cascada de Correa). Otros factores incluyen: dieta alta en sal, alimentos ahumados y adobados, nitratos y nitritos; consumo bajo de frutas y vegetales frescos; tabaquismo (riesgo relativo 1.5-2.0); obesidad (particularmente para adenocarcinoma de cardias); reflujo gastroesofágico crónico; y cirugía gástrica previa (gastrectomía parcial aumenta riesgo 2-3 veces después de 15-20 años). Los factores genéticos incluyen: mutación en CDH1 (síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario) con penetrancia del 70-80%; síndrome de Lynch (5-10% de riesgo de cáncer gástrico); poliposis adenomatosa familiar; y síndrome de Peutz-Jeghers. Historia familiar de primer grado con cáncer gástrico duplica o triplica el riesgo. Grupos sanguíneos: tipo A se asocia con mayor riesgo de tipo difuso. La gastritis autoinmune con anemia perniciosa aumenta el riesgo 3-6 veces.

La patogénesis del cáncer gástrico tipo intestinal sigue la cascada de Correa: mucosa normal → gastritis crónica no atrófica → gastritis crónica atrófica → metaplasia intestinal → displasia de bajo grado → displasia de alto grado → adenocarcinoma. H. pylori induce inflamación crónica mediante varios mecanismos: proteína CagA se transloca al citoplasma celular alterando señalización celular y promoviendo proliferación; VacA genera vacuolas citotóxicas; inflamación crónica produce especies reactivas de oxígeno causando daño al ADN; activación de NF-κB promueve supervivencia celular y suprime apoptosis. La pérdida de células parietales resulta en hipoclorhidria y sobrecrecimiento bacteriano que genera compuestos N-nitrosos carcinogénicos. El tipo difuso tiene patogénesis diferente, frecuentemente con inactivación de E-cadherina (codificada por CDH1) resultando en pérdida de adhesión celular y patrón de crecimiento infiltrativo. Alteraciones moleculares incluyen: inestabilidad microsatelital (MSI) en 15-20% (mejor pronóstico, respuesta a inmunoterapia); inestabilidad cromosómica en 50%; genoma estable en 20%; y tumores con infección por virus Epstein-Barr (8-10%) caracterizados por hipermetilación del promotor de CpG, amplificación de PD-L1/PD-L2 y mejor pronóstico. Amplificaciones frecuentes incluyen HER2 (10-20%, predictor de respuesta a trastuzumab), FGFR2, y c-MET. Mutaciones comunes: TP53 (50-70%), ARID1A, PIK3CA, y KRAS. La progresión involucra diseminación linfática precoz (cadenas perigástricas, celiaca), hematógena (hígado, pulmones), peritoneal (carcinomatosis), y por contigüidad a estructuras adyacentes.

La presentación clínica varía según estadio y localización tumoral. El cáncer gástrico temprano (limitado a mucosa y submucosa) es frecuentemente asintomático o causa síntomas dispépticos inespecíficos: dolor epigástrico vago, plenitud postprandial, náuseas leves. La mayoría de pacientes en países occidentales se presenta con enfermedad avanzada. Síntomas de alarma incluyen: pérdida de peso no intencional (60-70% de casos avanzados), anorexia, saciedad temprana (por linitis plástica o compromiso del fondo), disfagia (tumores de cardias o unión gastroesofágica), odinofagia, vómitos (por obstrucción pilórica o del cuerpo), y dolor epigástrico persistente. Sangrado gastrointestinal puede manifestarse como hematemesis (10-15%), melena (20-30%), o anemia ferropénica crónica por pérdidas ocultas. Signos físicos en enfermedad avanzada: masa epigástrica palpable, hepatomegalia (metástasis hepáticas), ascitis (carcinomatosis peritoneal), nódulo umbilical (nódulo de la hermana María José indicando metástasis peritoneal), adenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), adenopatía axilar izquierda (ganglio de Irish), masa pélvica en el fondo de saco de Douglas al tacto rectal (implante de Blumer), y acantosis nigricans o signo de Leser-Trélat (paraneoplásicos). Presentaciones específicas: síndrome de Trousseau (tromboflebitis migratoria), microangiopatía trombótica, dermatomiositis, o nefropatía membranosa. El tipo difuso en mujeres jóvenes puede presentarse como tumor de Krukenberg (metástasis ováricas bilaterales). La perforación tumoral o la obstrucción completa son complicaciones agudas infrecuentes al diagnóstico.

El diagnóstico de cáncer gástrico requiere confirmación histológica. La endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) es el gold standard diagnóstico, permitiendo visualización directa, toma de biopsias múltiples (mínimo 6-8 muestras de lesiones sospechosas más mucosa circundante) y caracterización de lesiones tempranas mediante cromoendoscopia o imagen de banda estrecha (NBI). El estudio histopatológico debe incluir: tipo histológico según clasificación de Lauren y OMS, grado de diferenciación, presencia de invasión linfovascular y perineural, y estado de HER2 por inmunohistoquímica o hibridación in situ (en adenocarcinomas avanzados). Biomarcadores: HER2 positivo (score 3+ por IHQ o 2+ con FISH positivo) en 10-20% predice respuesta a trastuzumab; inestabilidad microsatelital (MSI-H) o deficiencia en reparación de errores de emparejamiento (dMMR) en 15-20% predice respuesta a inmunoterapia; PD-L1 (combined positive score ≥1) predice respuesta a pembrolizumab. Estudios de laboratorio: hemograma completo (anemia), pruebas de función hepática, albúmina sérica, y marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, aunque poco sensibles y específicos). Estadificación: tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso y oral (distensión gástrica) evalúa extensión local, adenopatías y metástasis a distancia; ecoendoscopia (ultrasonido endoscópico) es el mejor método para evaluar profundidad de invasión tumoral (estadio T) y adenopatías perigástricas (estadio N) en enfermedad localizada; laparoscopia diagnóstica con lavado peritoneal para citología en casos seleccionados (tumores T3-T4, sospecha de carcinomatosis no visible en TC) antes de cirugía con intención curativa; tomografía por emisión de positrones (PET-TC) puede detectar enfermedad metastásica oculta pero no es estándar. La clasificación TNM (AJCC 8ª edición) es el sistema de estadificación estándar, determinando pronóstico y tratamiento.

El diagnóstico diferencial del cáncer gástrico incluye múltiples entidades benignas y malignas. La úlcera péptica benigna puede simular cáncer gástrico, diferenciándose por características endoscópicas (bordes regulares, base limpia, pliegues que convergen radialmente), aunque biopsia es mandatoria ya que el 3-5% de úlceras aparentemente benignas son malignas; la úlcera benigna debe reepiscarse en 6-8 semanas para confirmar curación completa. La gastritis crónica, particularmente atrófica, produce síntomas dispépticos similares pero sin lesión focal; la biopsia muestra inflamación sin displasia o neoplasia. El linfoma gástrico tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosa) presenta masa o engrosamiento mucoso, frecuentemente asociado a H. pylori, diagnosticándose por inmunohistoquímica; puede regresar con erradicación bacteriana en estadios tempranos. El linfoma difuso de células B grandes gástrico primario presenta masa voluminosa, ulcerada, con diagnóstico por biopsia e inmunofenotipo. Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son lesiones subepiteliales, firmes, con mucosa suprayacente normal o ulcerada; la ecoendoscopia muestra origen en muscular propia; la biopsia puede ser difícil; el diagnóstico se confirma por inmunohistoquímica (CD117/c-KIT positivo). Los pólipos gástricos (hiperplásicos, glándulas fúndicas, adenomatosos) se distinguen endoscópicamente, aunque los adenomatosos requieren resección completa por potencial maligno. La enfermedad de Ménétrier (gastropatía hipertrófica gigante) presenta pliegues gástricos marcadamente engrosados, hipoalbuminemia, pérdida proteica; la biopsia muestra hiperplasia foveolar sin displasia. El adenocarcinoma de esófago distal o unión gastroesofágica puede extenderse al cardias, requiriendo endoscopia cuidadosa para localizar epicentro tumoral. Las metástasis gástricas de otros tumores (melanoma, mama, pulmón) son raras pero deben considerarse con historia oncológica. La amiloidosis gástrica puede causar engrosamiento mucoso difuso, diagnosticándose por biopsia con tinción rojo Congo.

El tratamiento del cáncer gástrico es multidisciplinario, basado en estadio y condición del paciente, siguiendo guías de NCCN, ESMO y Japanese Gastric Cancer Association. En enfermedad temprana (T1a-T1b N0): la resección endoscópica (mucosectomía endoscópica o disección endoscópica submucosa) es curativa para lesiones que cumplen criterios estrictos (tamaño <2-3 cm, diferenciación bien o moderada, sin invasión linfovascular, limitada a mucosa sin ulceración para T1a). En enfermedad localizada resecable (estadios I-III): la cirugía es el tratamiento primario con intención curativa. La gastrectomía subtotal distal es apropiada para tumores del antro/cuerpo distal con margen proximal de 5-6 cm; la gastrectomía total es necesaria para tumores del tercio proximal o linitis plástica. La linfadenectomía D2 (resección de ganglios perigástricos y de tronco celiaco) es el estándar recomendado, asociándose con mejor supervivencia que D1 en manos experimentadas. La reconstrucción se realiza con Roux-en-Y o Billroth II. Terapia perioperatoria: en tumores resecables T2 o mayor, N positivo (estadios IB-III), múltiples esquemas son efectivos: quimioterapia perioperatoria con régimen FLOT (5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino, docetaxel) por 4 ciclos prequirúrgicos y 4 posquirúrgicos (estudio FLOT4, mejoría en supervivencia global a 5 años del 45% vs 36% comparado con ECF/ECX); alternativamente, quimiorradioterapia adyuvante (esquema de MacDonald: 5-FU/leucovorina con 45 Gy de radioterapia) tras cirugía; o quimioterapia adyuvante sola (esquemas basados en 5-FU y platino, común en Asia tras linfadenectomía D2). En enfermedad localmente avanzada irresecable: quimiorradioterapia de inducción puede convertir a resecabilidad en casos seleccionados. En enfermedad metastásica (estadio IV): el tratamiento es paliativo con quimioterapia sistémica. Primera línea: combinaciones de platino (cisplatino u oxaliplatino) más fluoropirimidina (5-FU, capecitabina, S-1) con o sin antraciclina (epirrubicina) o taxano (docetaxel). Trastuzumab se añade en tumores HER2 positivos (esquema ToGA: cisplatino/5-FU/trastuzumab, mejorando supervivencia media a 13.8 vs 11.1 meses). Inmunoterapia: pembrolizumab en combinación con quimioterapia es primera línea en tumores PD-L1 positivos (CPS ≥1) o MSI-H/dMMR (estudio KEYNOTE-062 y KEYNOTE-059). Nivolumab es opción en tercera línea. Segunda línea tras progresión: ramucirumab (anticuerpo anti-VEGFR2) con paclitaxel, o irinotecan. Terapia dirigida: trastuzumab deruxtecan en HER2 positivos progresados a trastuzumab; claudin 18.2 (zolbetuximab) en desarrollo. Tratamiento de soporte: manejo nutricional con suplementos enterales o parenterales; control de náuseas y vómitos; tratamiento de obstrucción (stent gástrico o gastroenteroanastomosis paliativa); manejo de sangrado con radioterapia paliativa o embolización. El manejo del dolor requiere escala analgésica de OMS. La calidad de vida es prioritaria en enfermedad avanzada.

El pronóstico del cáncer gástrico depende fundamentalmente del estadio al diagnóstico. La supervivencia global a 5 años por estadio TNM (AJCC 8ª edición) es: estadio IA (T1N0) 90-95%; estadio IB (T1N1 o T2N0) 80-85%; estadio IIA-IIB 60-75%; estadio IIIA-IIIB 30-50%; estadio IIIC 15-25%; estadio IV (metastásico) 5-10%, con supervivencia media de 8-12 meses con quimioterapia paliativa. En países con programas de cribado (Japón, Corea del Sur), donde 40-50% se diagnostica en estadios tempranos, la supervivencia global supera el 60-70%. En contraste, en países occidentales donde 60-70% se diagnostica en estadios avanzados, la supervivencia global es 20-30%. Factores pronósticos favorables incluyen: edad joven, tipo intestinal de Lauren, diferenciación bien o moderada, ausencia de invasión linfovascular y perineural, HER2 positivo (por disponibilidad de terapia dirigida), MSI-H/dMMR (mejor respuesta a inmunoterapia), y resección R0 (márgenes negativos). Factores de mal pronóstico: tipo difuso de Lauren, células en anillo de sello, linitis plástica, invasión peritoneal, metástasis hepáticas múltiples, ascitis maligna, hipoalbuminemia <3 g/dL, elevación marcada de CA 19-9 o CEA, y pobre estado funcional (ECOG ≥2). El número de ganglios positivos es factor pronóstico independiente; el ratio ganglios positivos/examinados también predice supervivencia. La respuesta patológica completa tras quimioterapia neoadyuvante (sin tumor residual viable) se asocia con supervivencia prolongada.

La prevención primaria del cáncer gástrico incluye estrategias poblacionales e individuales. La erradicación de Helicobacter pylori en población general de áreas de alta incidencia reduce el riesgo de cáncer gástrico en 30-50%; la OMS y sociedades internacionales recomiendan estrategia de "prueba y tratamiento" en regiones de alta prevalencia. Estudios en Japón y China demuestran que la erradicación antes del desarrollo de atrofia/metaplasia severa es más efectiva. La modificación dietética incluye: reducción de consumo de sal, alimentos ahumados, adobados y procesados; aumento de ingesta de frutas y vegetales frescos ricos en antioxidantes y vitaminas A, C, E; evitar tabaquismo y consumo excesivo de alcohol. En individuos con mutación CDH1 (síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario), la gastrectomía profiláctica total está indicada dada la penetrancia del 70-80%, recomendándose entre 20-30 años de edad. La prevención secundaria (cribado) es costo-efectiva en áreas de alta incidencia: Japón y Corea del Sur implementan cribado poblacional con radiografía de contraste baritado o endoscopia cada 2 años en mayores de 40-50 años, logrando detección de 40-50% en estadios tempranos y reducción de mortalidad del 40-60%. En áreas de baja incidencia (Norteamérica, Europa Occidental), el cribado poblacional no es costo-efectivo; la vigilancia endoscópica está indicada en grupos de alto riesgo: displasia de bajo o alto grado (endoscopia cada 6-12 meses), metaplasia intestinal extensa (cada 3 años), gastritis atrófica (cada 3 años), historia familiar de primer grado con cáncer gástrico, y síndromes hereditarios.

Las complicaciones del cáncer gástrico incluyen aquellas relacionadas con la enfermedad y con el tratamiento. Complicaciones de la enfermedad: obstrucción del tracto de salida gástrico por tumor pilórico o del antro, manifestándose con vómitos alimenticios, requiriendo stent endoscópico o gastroenteroanastomosis paliativa; sangrado gastrointestinal agudo o crónico causando anemia ferropénica, manejándose con transfusiones, terapia endoscópica hemostática, o radioterapia paliativa; perforación gástrica (2-5% de casos avanzados) requiriendo intervención quirúrgica urgente; carcinomatosis peritoneal con ascitis maligna requiriendo paracentesis evacuadora repetida y quimioterapia sistémica; caquexia neoplásica por producción de citoquinas inflamatorias, anorexia, y obstrucción mecánica, manejándose con soporte nutricional intensivo; síndrome paraneoplásico (tromboembolismo, dermatomiositis, anemia hemolítica microangiopática). Complicaciones quirúrgicas: fuga anastomótica (2-8% de casos) requiriendo drenaje percutáneo o reintervención; absceso intraabdominal; hemorragia posoperatoria; vaciamiento gástrico retardado; síndrome de dumping temprano (15-30 minutos postprandial por vaciamiento rápido de contenido hiperosmolar al intestino delgado) o tardío (1-3 horas postprandial por hipoglucemia reactiva), manejándose con modificaciones dietéticas (comidas pequeñas frecuentes, separar líquidos de sólidos); diarrea y malabsorción; deficiencia de vitamina B12 tras gastrectomía total requiriendo suplementación parenteral mensual de por vida; deficiencia de hierro y ácido fólico; osteoporosis por malabsorción de calcio y vitamina D. Complicaciones de quimioterapia incluyen mielosupresión, neuropatía periférica (oxaliplatino), toxicidad cardíaca (antraciclinas), y diarrea. Las complicaciones de inmunoterapia incluyen reacciones autoinmunes (colitis, neumonitis, hepatitis, tiroiditis) requiriendo monitoreo estrecho y corticosteroides.

Si le han diagnosticado cáncer gástrico, es importante entender su enfermedad y tratamiento. El cáncer gástrico se origina en el revestimiento del estómago y su tratamiento depende de qué tan avanzado esté. En etapas tempranas puede ser curable con procedimientos endoscópicos o cirugía. En etapas más avanzadas, la combinación de quimioterapia y cirugía ofrece las mejores posibilidades. Es fundamental mantener una nutrición adecuada; coma porciones pequeñas y frecuentes, mastique bien los alimentos, y evite acostarse inmediatamente después de comer. Tome sus medicamentos para náuseas según lo indicado. Signos de alarma que requieren atención inmediata incluyen: vómitos persistentes o con sangre, dolor abdominal severo, fiebre persistente, deposiciones negras o con sangre, dificultad severa para tragar, y pérdida rápida de peso. Después de una gastrectomía, necesitará inyecciones mensuales de vitamina B12 de por vida. El ejercicio ligero regular y el apoyo emocional de familiares, grupos de apoyo o profesionales de salud mental son importantes. No dude en hacer preguntas a su equipo médico sobre su tratamiento, efectos secundarios esperados, y planes de seguimiento. El abandono del tabaco y alcohol es crucial. Mantenga todas sus citas de seguimiento, ya que la detección temprana de recurrencia mejora las opciones de tratamiento.