Cáncer de mama

## Definición El cáncer de mama es una neoplasia maligna originada por la proliferación descontrolada de células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios. Se trata de una enfermedad clonal en la que mutaciones somáticas o germinales otorgan a una célula la capacidad de dividirse sin control, formando un tumor que puede invadir tejidos adyacentes y diseminarse a órganos distantes. Sin tratamiento oportuno, la enfermedad tiene potencial letal. ## Clasificación anatomopatológica Existen dos tipos principales de carcinoma de mama invasor. El **carcinoma ductal infiltrante**, que se origina en los conductos galactóforos, representa aproximadamente el 80% de los casos. El **carcinoma lobulillar infiltrante**, que inicia en los lobulillos productores de leche, constituye el 10-12% de los casos. Los tipos restantes no superan en conjunto el 10%. El cáncer de mama se clasifica también según su extensión mediante el sistema **TNM**, que evalúa el tamaño tumoral (T), compromiso ganglionar (N) y metástasis a distancia (M). Los estadios van desde 0 (carcinoma in situ) hasta IV (enfermedad metastásica), siendo los estadios I-III potencialmente curables con tratamiento combinado. ## Epidemiología El cáncer de mama constituye la neoplasia maligna más frecuente en mujeres occidentales y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres de Europa, Estados Unidos, Australia y varios países latinoamericanos. A nivel mundial, representa el 31% de todos los cánceres femeninos. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas, particularmente en países occidentales y en regiones de América Latina con riesgo intermedio (Uruguay, Canadá, Brasil, Argentina). En Argentina se diagnostican más de 19,000 casos nuevos anuales, con una tasa de incidencia de 73.1 por 100,000 mujeres y aproximadamente 5,750 muertes anuales. Menos del 1% de los carcinomas de mama ocurren en varones. La edad es un factor determinante: el riesgo aumenta significativamente después de los 50 años, aunque en mujeres jóvenes tiende a presentarse con comportamiento más agresivo. ## Etiología y factores de riesgo ### Factores genéticos Entre el 5-10% de los casos tienen origen hereditario, principalmente por mutaciones en genes BRCA1 y BRCA2, que pueden incrementar el riesgo hasta un 87% cuando coexisten. Otras mutaciones asociadas incluyen TP53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11 y CDH1. El 70-80% de los casos son esporádicos, mientras que el 15-20% son familiares sin atribuirse a un solo gen. ### Factores hormonales La exposición prolongada a estrógenos constituye un factor de riesgo importante. Esto incluye menarca temprana (antes de los 12 años), menopausia tardía (después de los 50 años), nuliparidad, primer embarazo después de los 30-35 años, y uso de terapia de reemplazo hormonal. Los anticonceptivos orales se asocian con un ligero incremento del riesgo. ### Otros factores - **Edad avanzada**: el riesgo aumenta progresivamente con los años - **Obesidad**: asociada a mayor producción de estrógenos - **Radiación previa**: especialmente si se recibió durante el desarrollo mamario - **Consumo de alcohol**: relación aún debatida - **Permeabilidad intestinal aumentada**: estudios recientes sugieren asociación con sobreproducción de zonulina - **Enfermedad periodontal**: en mujeres posmenopáusicas ex-fumadoras La lactancia materna actúa como factor protector, especialmente para cáncer de mama sin receptores de estrógeno. ## Fisiopatología El 90% de los carcinomas de mama se originan en el epitelio ductal, mientras que el 10% restante surge en los acinos glandulares. El carcinoma in situ permanece confinado dentro de la luz ductal o lobulillar sin atravesar la membrana basal. El carcinoma invasivo rompe esta barrera e infiltra tejidos circundantes, pudiendo diseminarse vía linfática o hematógena. ### Clasificación molecular Los tumores se clasifican según la expresión de receptores: - **Luminal A**: alta expresión de receptores de estrógeno (RE), bajo índice proliferativo - **Luminal B y C**: expresión variable de RE, mayor proliferación - **HER2 positivo**: sobreexpresión del receptor HER2, comportamiento agresivo (30% de casos) - **Basal o triple negativo**: ausencia de RE, receptor de progesterona (RP) y HER2, asociado frecuentemente con mutaciones en BRCA1 Esta clasificación tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas fundamentales. ## Manifestaciones clínicas El cáncer de mama precoz es frecuentemente asintomático, lo que enfatiza la importancia del tamizaje. Las manifestaciones incluyen: - **Masa palpable**: generalmente solitaria, dura, de bordes irregulares, poco móvil y ocasionalmente dolorosa - **Cambios en la piel**: retracción, aspecto de "piel de naranja", enrojecimiento - **Alteraciones del pezón**: retracción, desviación, descamación - **Secreción por el pezón**: especialmente si es sanguinolenta, espontánea y unilateral - **Adenopatías axilares**: ganglios duros y aumentados de tamaño En estadios avanzados puede presentarse dolor óseo, pérdida de peso, edema del brazo ipsilateral y síntomas relacionados con metástasis (óseas, pulmonares, hepáticas o cerebrales). El **cáncer de mama inflamatorio** es una forma especialmente agresiva que se presenta con signos de mastitis, frecuentemente sin masa palpable, y típicamente se diagnostica en estadios avanzados. ## Diagnóstico ### Examen físico El examen debe realizarse con la paciente en posición vertical, sentada y acostada, inspeccionando asimetría, retracciones cutáneas, patrones venosos y signos inflamatorios. La palpación sistemática incluye toda la mama, regiones axilares y supraclaviculares. ### Mamografía Constituye el método de tamizaje por excelencia, reduciendo la mortalidad hasta un 30%. Se recomienda anualmente en mujeres asintomáticas mayores de 40 años. El tamizaje entre 40-49 años es controvertido por menor incidencia y mayor densidad mamaria. En mujeres de 50-75 años, el beneficio está claramente establecido. Las limitaciones incluyen menor sensibilidad en mamas densas y posibilidad de falsos positivos (aproximadamente 30% en 10 años de tamizaje). ### Ecografía mamaria Complementa la mamografía, especialmente útil para diferenciar lesiones sólidas de quísticas. Es preferible en mujeres jóvenes con tejido denso y no utiliza radiación ionizante. No detecta microcalcificaciones, por lo que no sustituye a la mamografía en el tamizaje. ### Resonancia magnética Se reserva para mujeres de alto riesgo, evaluación de extensión tumoral o en casos con mamas muy densas. Tiene alta sensibilidad pero genera muchos falsos positivos, limitando su uso como método de rutina. ### Métodos emergentes - **Octava Pink**: análisis de autoanticuerpos en sangre con sensibilidad del 68% y especificidad del 98%, útil en grupos de riesgo - **The Blue Box**: dispositivo experimental que analiza biomarcadores en orina mediante inteligencia artificial ### Biopsia El diagnóstico definitivo requiere confirmación histopatológica mediante biopsia, que además permite determinar el estado de receptores hormonales, HER2 y marcadores de proliferación (Ki67). ## Tratamiento El tratamiento es multidisciplinario y personalizado según el estadio, tipo molecular, edad y preferencias de la paciente. **Las decisiones terapéuticas requieren juicio clínico profesional y deben individualizarse**. ### Cirugía - **Tumorectomía o lumpectomía**: extirpación del tumor con márgenes adecuados - **Cuadrantectomía**: resección de un cuadrante mamario - **Mastectomía simple**: extirpación de mama completa con o sin vaciamiento axilar - **Mastectomía radical modificada**: incluye mama y vaciamiento axilar sistemático ### Tratamiento sistémico - **Quimioterapia**: neoadyuvante, adyuvante o paliativa según el caso - **Hormonoterapia**: tamoxifeno o inhibidores de aromatasa en tumores con receptores hormonales positivos - **Terapia dirigida**: trastuzumab (anticuerpo anti-HER2) en tumores HER2 positivos ### Radioterapia Frecuentemente indicada tras cirugía conservadora o en casos con compromiso ganglionar extenso. ### Soporte psicológico La psicoterapia constituye un componente importante del manejo integral, dada la repercusión emocional y social de la enfermedad. ## Pronóstico La supervivencia global a cinco años varía significativamente según el estadio: - Estadio I: 82% - Estadio IIA: 65.3% - Estadio IIB: 70.4% - Estadio IIIA: 44.2% - Estadio IIIB: 47.5% - Estadio IV: 15% La presencia de metástasis hematógenas reduce drásticamente la supervivencia (21.4%). El diagnóstico temprano puede alcanzar supervivencia del 98% a 10 años en casos localizados. Los factores pronósticos clásicos incluyen el estado de los ganglios linfáticos, tamaño tumoral, grado histológico y velocidad de proliferación. El estado de receptores determina la respuesta a terapias específicas y es crucial para el pronóstico. ## Prevención y detección temprana La prevención primaria se enfoca en modificación de factores de riesgo controlables (obesidad, consumo de alcohol, sedentarismo). La lactancia materna confiere protección. La detección temprana mediante mamografía de tamizaje y autoexploración mamaria es fundamental. Mujeres con alto riesgo genético pueden considerar seguimiento intensivo con resonancia magnética o medidas profilácticas como mastectomía reductora de riesgo. El Día Internacional del Cáncer de Mama se celebra el 19 de octubre con objetivo de sensibilizar sobre la importancia de la detección temprana.

Presentación clínica variable según estadio. Síntomas locales: masa palpable (80% de casos), retracción de piel, cambios en pezón, secreción hemática, ulceración, eritema. Síntomas sistémicos en enfermedad avanzada: dolor óseo, disnea, ictericia, alteración del estado general. Examen físico: inspección comparativa de mamas, palpación sistemática de cuadrantes, exploración de ganglios axilares, supraclaviculares e infraclaviculares. Factores de riesgo: edad >50 años, antecedentes familiares/personales de cáncer de mama, mutaciones BRCA1/BRCA2, densidad mamaria elevada, terapia hormonal sustitutiva, consumo de alcohol, obesidad, sedentarismo, paridad baja, menarquia precoz, menopausia tardía.

Mamografía digital o ecografía como primera línea de imagen. BI-RADS para clasificación de hallazgos (categorías 0-6). Resonancia magnética para lesiones indeterminadas o evaluación de silicona. Biopsia (aguja gruesa o excisional) para confirmar malignidad en BI-RADS ≥4. Receptores hormonales (RE/RP), HER2 y Ki-67 en análisis de pieza quirúrgica. Estadificación TNM (ICD-10 C50): TAC toraco-abdominal, centellograma óseo o PET-TC en casos metastásicos. Marcadores tumorales (CEA, CA 15.3) para vigilancia post-tratamiento.

1. Fibroadenoma: masa móvil, bien delimitada, sin cambios en piel. 2. Quiste mamario: lesión anecoica en ecografía, fluctuante, sin componente sólido. 3. Papiloma intraductal: secreción espontánea unilateral, uniductal (vs. múltiple en cáncer). 4. Mastitis/absceso: síntomas inflamatorios agudos, eritema, fiebre, respuesta a antibióticos. 5. Enfermedad de Paget del pezón (raro): eczema del pezón, debe excluirse carcinoma ductal subyacente (Orphanet: ORPHA2899).

1ª línea según estadio: Estadio 0-I: cirugía conservadora (tumorectomía + radioterapia) o mastectomía. Estadios II-III: quimioterapia neoadyuvante (anthracíclinas/taxanos, 16-24 semanas) seguida de cirugía y radioterapia. Hormonoterapia: tamoxifeno (20 mg/día, 5-10 años) en RE+ premenopáusicas; inhibidores aromatasa en postmenopáusicas. HER2+: trastuzumab (8 mg/kg IV cada 3 semanas). Estadio IV: quimioterapia paliativa + hormonoterapia/antiHER2 según perfil. 2ª línea si progresa: cambio de esquema quimioterápico, terapias dirigidas (CDK4/6, mTOR inhibidores). Derivar a oncología médica, oncología quirúrgica y radioterapia en todos los casos confirmados.