Cáncer colorrectal

## Definición El cáncer colorrectal (CCR) comprende las neoplasias malignas que afectan el colon, recto y apéndice. La mayoría se origina a partir de pólipos adenomatosos que experimentan transformación maligna con el tiempo. El tipo histológico predominante es el adenocarcinoma, representando aproximadamente el 95% de los casos. ## Epidemiología A nivel mundial, el cáncer colorrectal constituye la tercera neoplasia maligna más frecuente y la segunda causa de mortalidad por cáncer. Es responsable de aproximadamente 694,000 muertes anuales. En Estados Unidos, el riesgo de desarrollar esta enfermedad durante la vida es cercano al 7%. La incidencia aumenta con la edad, siendo más común entre los 60 y 70 años. Antes de los 50 años es poco frecuente, excepto en presencia de historia familiar de aparición temprana o síndromes hereditarios específicos. ## Etiología y factores de riesgo ### Factores no modificables **Edad**: constituye el principal factor de riesgo, con incremento significativo después de los 50 años. **Antecedentes personales**: historia previa de cáncer colorrectal, pólipos adenomatosos o neoplasias ginecológicas (ovario, útero, mama) en mujeres. **Factores hereditarios**: los antecedentes familiares de CCR, especialmente en familiares de primer grado menores de 55 años, incrementan sustancialmente el riesgo. La poliposis adenomatosa familiar confiere riesgo cercano al 100% a los 40 años si no recibe tratamiento. El síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipósico) también representa un factor hereditario importante. **Enfermedad inflamatoria intestinal**: la colitis ulcerosa crónica y la enfermedad de Crohn confieren aproximadamente 30% de riesgo a partir de los 25 años cuando el colon completo está afectado. ### Factores modificables **Tabaquismo**: los fumadores presentan 30-40% mayor mortalidad por CCR comparado con no fumadores. **Dieta**: aunque controversial, múltiples estudios asocian dietas ricas en carnes rojas y pobres en frutas, verduras y pescado con mayor riesgo. El papel de la fibra dietética permanece en debate. **Consumo de alcohol**: el consumo mayor a 30 gramos diarios se asocia con incremento del riesgo, particularmente con consumo superior a 45 gramos diarios. Algunos estudios reportan hasta 70% mayor incidencia con consumo de una o más bebidas alcohólicas diarias. **Sedentarismo**: la actividad física regular se asocia con disminución del riesgo. **Otros**: colangitis esclerosante primaria y bajo contenido corporal de selenio. ## Fisiopatología El adenocarcinoma colorrectal surge del epitelio glandular de la mucosa, invadiendo progresivamente la muscularis mucosae, submucosa y capa muscular propia. Las células malignas forman estructuras tubulares con estratificación anormal. Algunos tumores presentan patrón mucinoso o coloide, secretando moco que invade el intersticio. Cuando el moco permanece intracelular, desplaza el núcleo periféricamente formando células en "anillo de sello". La presencia de mutaciones en el gen K-ras tiene importancia pronóstica y predictiva, constituyendo factor negativo de respuesta a terapia anti-EGFR. ### Patrones de presentación según localización **Colon derecho**: patrón exofítico (crecimiento hacia la luz intestinal). Raramente causa obstrucción, manifestándose frecuentemente con anemia. **Colon izquierdo**: patrón circunferencial que puede obstruir la luz intestinal. ## Manifestaciones clínicas El CCR frecuentemente cursa asintomático en etapas tempranas. Al momento del diagnóstico, la mayoría de los tumores ha invadido toda la pared intestinal o afectado ganglios regionales. Los síntomas son variables e inespecíficos: ### Cáncer de colon derecho - Dolor abdominal (>60% de casos), localizado en hemiabdomen derecho - Síndrome anémico (>60%): fatiga, debilidad, palpitaciones, ocasionalmente angina - Anemia ferropénica por sangrado oculto - Posible masa palpable ### Cáncer de colon izquierdo - Dolor abdominal tipo cólico - Cambios en el hábito intestinal - Rectorragia (sangre roja brillante) - Obstrucción intestinal: distensión, vómitos, dolor cólico - Anemia ferropénica menos frecuente que en colon derecho ### Cáncer de rectosigma - Rectorragia y tenesmo rectal - Disminución del calibre de las heces - Síntomas obstructivos - Posible sintomatología urinaria por invasión vesical: hematuria, polaquiuria, infecciones recurrentes - Fístula rectovesical: neumaturia, infecciones urinarias recidivantes ## Diagnóstico ### Examen físico El tacto rectal permite detectar aproximadamente 20% de los CCR, evaluando tamaño, fijación, ulceración y distancia al margen anal. Debe formar parte del examen de rutina en mayores de 40 años, aunque tiene limitaciones por su alcance restringido. ### Pruebas de laboratorio **Sangre oculta en heces (SOH)**: detecta sangrado microscópico. Sensibilidad limitada (50% de falsos negativos) y especificidad moderada (90-95% de positivos sin neoplasia). Requiere preparación adecuada evitando AINE, vitamina C y carnes rojas. Existen variantes inmunohistoquímicas con mejor especificidad. **Marcadores tumorales**: CEA y CA 19-9 tienen utilidad en seguimiento post-tratamiento, no en diagnóstico inicial por baja sensibilidad y especificidad en población asintomática. **Hemograma**: evalúa anemia ferropénica. **Función hepática**: las enzimas hepáticas orientan sobre posibles metástasis. ### Estudios endoscópicos **Sigmoidoscopia flexible**: alcanza 60 cm, visualizando menos de la mitad del colon. Detecta aproximadamente 50% de los cánceres. **Colonoscopia**: estudio de elección. Permite visualización completa del colon, toma de biopsias y polipectomía terapéutica. Requiere preparación intestinal completa. Está indicada ante SOH positiva, hallazgos sigmoidoscópicos sospechosos, antecedentes familiares, mayores de 50 años, rectorragia o cambios recientes del hábito intestinal. ### Estudios radiológicos **Enema de bario con doble contraste**: sensibilidad del 90% para pólipos mayores de 1 cm. Ha sido desplazado por colonoscopia pero útil cuando esta no es factible. **Colonoscopia virtual (TC helicoidal)**: más precisa que enema de bario, menos invasiva que colonoscopia convencional, pero no permite biopsia ni polipectomía. **Tomografía axial computarizada**: evalúa extensión local y metástasis a distancia (hígado, pulmones). **Resonancia magnética nuclear**: útil para evaluación abdominal y metástasis a sistema nervioso central. **Ecografía endorrectal**: evalúa profundidad de invasión parietal y afectación ganglionar en cáncer rectal. **PET**: descarta metástasis a distancia. ### Biopsia Proporciona diagnóstico histopatológico definitivo, determinando tipo celular y grado de diferenciación. ## Tratamiento El manejo del CCR requiere juicio clínico especializado e individualización según estadio, localización y características del paciente. Las principales modalidades incluyen: **Cirugía**: constituye el tratamiento primario. En tumores localizados puede ser curativa. En enfermedad metastásica puede tener intención paliativa. **Quimioterapia**: frecuentemente complementa la cirugía. Agentes principales incluyen oxaliplatino, irinotecán y bevacizumab. Puede administrarse por vía intravenosa, oral o intratecal según indicación. **HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica)**: en casos seleccionados con carcinomatosis peritoneal. **Radioterapia**: especialmente en cáncer rectal. **Terapia biológica**: dirigida a blancos moleculares específicos, considerando estado mutacional (K-ras). **Stent colónico**: manejo sintomático de obstrucción en enfermedad avanzada. **Tratamiento de soporte**: control de náuseas y otros efectos adversos. ## Complicaciones **Obstrucción intestinal aguda**: más frecuente en colon izquierdo. Requiere manejo urgente para prevenir isquemia, necrosis y perforación. **Perforación**: puede ocurrir en el tumor o proximal a obstrucción. Conlleva peritonitis fecal y sepsis. **Metástasis**: las vías de diseminación incluyen: - Directa a estructuras adyacentes - Linfática (vía principal) - Hematógena (hígado, pulmones, suprarrenales, huesos, riñones, cerebro) - Siembra peritoneal (carcinomatosis) - Intraluminal por implantación ## Prevención y detección temprana La detección precoz puede prevenir el CCR mediante identificación y resección de pólipos adenomatosos antes de malignización. ### Recomendaciones para población general (≥50 años) **Opciones de prevención**: - Colonoscopia cada 10 años (preferida) - Sigmoidoscopia flexible cada 5 años - Colonoscopia virtual cada 5 años **Opciones de detección**: - Test inmunológico fecal anual (preferido) - Sangre oculta en heces anual - Test de ADN fecal cada 3 años ### Poblaciones de alto riesgo Requieren inicio más temprano y seguimiento más frecuente: - Antecedentes familiares de CCR o pólipos - Síndromes hereditarios conocidos - Historia personal de CCR o pólipos adenomatosos - Enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad celíaca tratada con dieta sin gluten estricta parece conferir efecto protector. ## Pronóstico El pronóstico depende fundamentalmente del estadio al diagnóstico. La detección en etapas tempranas mejora significativamente la supervivencia. La invasión de ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia empeoran el pronóstico. El seguimiento post-tratamiento con marcadores tumorales y estudios de imagen permite detectar recidivas tempranas.

Síntomas: rectorragia, cambios en hábito intestinal (diarrea/estreñimiento), dolor abdominal, tenesmo, pérdida de peso involuntaria, anemia (fatiga, disnea). En tumores derechos: anemia sin síntomas locales. En tumores izquierdos/recto: obstrucción, sangrado visible. Examen físico: palpación abdominal (masas, distensión), tacto rectal (tumores rectales), hepatomegalia (metástasis), ganglios supraclaviculares. Factores de riesgo: edad >50 años, antecedentes familiares de CCR, síndromes hereditarios (Lynch, PAF), enfermedad inflamatoria intestinal, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, dieta hipercalórica.

Colonoscopia con biopsia (patrón oro). Estudios: ileoscopia completa hasta ciego, análisis histopatológico (tipo, grado diferenciación, márgenes). Estudio de extensión: TC toracoabdominal-pélvica con contraste, dosaje CEA preoperatorio. RMN pélvica en cánceres rectales T3-T4. Estadificación TNM (8ª edición AJCC). Pruebas moleculares (microsatélites, mismatch repair) en tumores con sospecha heredabilidad o estadio II de alto riesgo. ICD-10: C18-C20.

1) Enfermedad de Crohn: inflamación transmural, preserva recto, sin masa tumoral. 2) Colitis ulcerosa: inflamación mucosa, extensión proximal desde recto, sin lesión única. 3) Diverticulitis colónica: fiebre, dolor localizado, divertículos en TC, sin masa vascular. 4) Adenoma velloso: hallazgo endoscópico benigno, sin invasión mucosa profunda en histología. 5) Carcinoma mucinoso: subtipo histológico del CCR, mismo comportamiento clínico, peor pronóstico en estadios avanzados.

1ª línea según estadio: I-II (T1-4N0): resección quirúrgica curativa (colectomía con linfadenectomía D3). Estadio II de alto riesgo: considerar quimioterapia adyuvante (5-FU o capecitabina ± oxaliplatino). Estadio III (cualquier N+): cirugía + QT adyuvante esquema FOLFOX (5-FU/leucovorín + oxaliplatino) 6 meses. Cánceres rectales: radioterapia neoadyuvante (50.4 Gy en 28 fracciones) ± QT concurrente para T3-T4/N+. Estadio IV: resección de tumor primario si asintomático, QT paliativa (FOLFOX/FOLFIRI ± bevacizumab). Derivar a oncología médica y cirugía colorrectal. Seguimiento: TC cada 3-6 meses, colonoscopia a 1 año.