Anorexia nerviosa

## Definición La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por rechazo a mantener un peso corporal mínimo saludable, miedo intenso a ganar peso y distorsión significativa de la imagen corporal. A diferencia del síntoma de anorexia (falta de apetito que puede aparecer en diversas enfermedades), la anorexia nerviosa constituye un trastorno específico en el cual la pérdida de peso es autoinducida y puede conducir a desnutrición grave, inanición y complicaciones potencialmente mortales. El término deriva del griego (negación + apetito), pero en este contexto no se trata de ausencia de hambre sino de una restricción voluntaria de la ingesta asociada a alteraciones psicológicas profundas. El cuadro involucra factores psicológicos, neuroendocrinos, hormonales y metabólicos en su desarrollo y evolución. ## Clasificación Se reconocen dos subtipos principales: **Tipo restrictivo:** El paciente reduce su peso mediante dieta y ejercicio físico excesivo, sin recurrir a conductas purgativas. No presenta vómitos autoprovocados ni uso regular de laxantes, diuréticos o enemas. **Tipo con atracones/purgas:** Además de la restricción alimentaria, la persona presenta episodios de alimentación compulsiva seguidos de conductas compensatorias como vómito autoinducido o uso excesivo de medicamentos para eliminar. Estas conductas suelen mantenerse en secreto. Estudios longitudinales de 10 años han identificado diferencias sociodemográficas entre ambos tipos. Las personas con el tipo restrictivo tienden a tener mejor relación familiar, especialmente con la madre. Quienes presentan el tipo con purgas tienen mayor historia de abuso físico o sexual, mayor prevalencia de alcoholismo paterno, mayor tendencia al abuso de alcohol propio y mayor riesgo de ideación suicida. ## Epidemiología La anorexia nerviosa es más prevalente en países industrializados occidentales. Los datos de prevalencia varían entre 0.3% y 0.5% de la población general, aunque algunos estudios reportan hasta 2%. La incidencia se estima en aproximadamente 8 casos por 100,000 personas por año. **Edad de inicio:** Típicamente entre los 12 y 25 años, con picos de mayor riesgo a los 14-15 años y a los 18 años. Aunque tradicionalmente se presenta en adolescentes, se observan cada vez más casos en adultos mayores. **Distribución por sexo:** Aproximadamente 90% de los casos ocurren en mujeres. La relación mujer-hombre varía entre 8:1 y 10:1 según diferentes estudios. El número de casos masculinos parece estar aumentando, aunque esto puede reflejar mayor búsqueda de atención médica. **Variación geográfica:** Es significativamente más frecuente en países desarrollados. En Argentina, se estima que una de cada 10 adolescentes presenta algún trastorno alimentario. En México, 9 de cada 10 casos corresponden a mujeres entre 12-17 años. La ausencia del trastorno en países de bajos recursos económicos de África, Asia y América Latina refuerza su caracterización como "síndrome cultural" relacionado con el bienestar económico. ## Etiología y fisiopatología La anorexia nerviosa es multifactorial, resultando de la interacción entre predisposición genética, factores psicológicos, socioculturales y biológicos. ### Factores genéticos Estudios recientes de asociación del genoma completo (GWAS) han identificado ocho loci de riesgo asociados con el trastorno. Los genes implicados incluyen FOXP1, MGMT, CADM1 y PTBP2, relacionados con funciones neurológicas y metabólicas. Existe mayor prevalencia en gemelos monocigóticos y agregación familiar, con alteraciones en cromosomas 1, 2 y 13. Se ha documentado correlación genética positiva con trastorno obsesivo-compulsivo, depresión, ansiedad y esquizofrenia, así como correlación negativa con rasgos metabólicos como masa grasa, índice de masa corporal y niveles de leptina. ### Factores biológicos Alteraciones en hormonas gastrointestinales como la grelina (estimulante del apetito) y la leptina (control del peso corporal) participan en la fisiopatología. Existe asociación con enfermedad celíaca no diagnosticada en algunos casos. Las alteraciones neuroendocrinas incluyen disfunción del sistema serotoninérgico, especialmente del receptor 5-HT(2A). ### Factores psicológicos Rasgos de personalidad como perfeccionismo, baja autoestima, inseguridad y tendencias obsesivo-compulsivas aumentan la vulnerabilidad. La distorsión de la imagen corporal es central en el trastorno. El sentirse con sobrepeso (independientemente del peso real) constituye un factor de riesgo importante. ### Factores socioculturales Los medios de comunicación y los estándares culturales de belleza que valoran la delgadez excesiva ejercen influencia significativa. Pertenecer a grupos donde el control del peso es importante (bailarines, gimnastas, ciertos deportes) aumenta el riesgo. Problemas en la comunicación familiar, antecedentes de abuso y acoso escolar también son factores contribuyentes. ## Manifestaciones clínicas ### Criterios diagnósticos principales - Peso corporal menor al 85% del esperado para edad, estatura e índice de masa corporal (IMC) - Temor intenso a aumentar de peso, incluso con insuficiencia ponderal evidente - Alteración significativa de la percepción corporal, con importancia excesiva del peso en la autoestima y negación de la gravedad del estado nutricional ### Manifestaciones físicas **Endocrinas y metabólicas:** Amenorrea, disminución de testosterona con disfunción sexual en hombres, hipercortisolismo, deficiencia de zinc, hipoglucemia. **Óseas:** Disminución de densidad mineral ósea conducente a osteopenia (20-50% de casos) u osteoporosis. **Cardiovasculares:** Bradicardia (especialmente con pérdida significativa de peso), arritmias ventriculares, prolongación del intervalo QT. **Gastrointestinales:** Pancreatitis (aguda o crónica) relacionada con malnutrición. **Hematológicas:** Leucopenia por disminución de IGF-I. **Dermatológicas:** Xerosis cutánea, gingivitis, fragilidad ungueal, acné, queilitis, "signo de Russell" (callosidades en dorso de mano por inducción de vómito). **Neurológicas:** Cefalea, disminución de concentración bajo estrés en casos prolongados. **Dentales:** Caries secundarias a deficiencias nutricionales y en casos con vómitos. ### Manifestaciones psiquiátricas **Depresión:** Reportada en 25-80% de casos, puede persistir después de la recuperación nutricional. **Ansiedad:** Presente en 20-65% de casos activos, hasta 90% de forma premórbida. **Trastornos de personalidad:** Principalmente del grupo C (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo) en tipo restrictivo; grupo B (antisocial, límite, histriónico, narcisista) más frecuente en tipo con purgas. **Trastorno obsesivo-compulsivo:** Existe debate sobre si constituye comorbilidad o manifestación del trastorno alimentario. ## Diagnóstico No existen pruebas específicas; el diagnóstico es clínico basado en criterios del DSM-5 y evaluación multidimensional. ### Instrumentos de detección - **Eating Attitudes Test (EAT-26):** Cuestionario de 26 preguntas sobre conductas alimentarias, bulimia y preocupación por alimentos - **Eating Disorders Symptom Scale (EDS3):** Evalúa síntomas específicos como preocupación por imagen corporal, miedo a ganar peso y ansiedad alimentaria - **Eating Disorders Symptom Impact Scale (EDSIS):** Examina nutrición, comportamiento y aislamiento social ### Diagnóstico diferencial Debe distinguirse de: - Ortorexia nerviosa (obsesión por alimentos "saludables") - Vigorexia o dismorfia muscular (búsqueda de aumento de masa muscular) - Síndrome de alimentación nocturna - Enfermedad celíaca no diagnosticada - Hipertiroidismo - Esquizofrenia con sitofobia - Bulimia nerviosa (presenta atracones seguidos de purgas pero no restricción extrema continua) ## Tratamiento El objetivo terapéutico es alcanzar al menos 90% del peso corporal ideal. Dada la complejidad etiológica, el abordaje debe ser multidisciplinario. **Las decisiones terapéuticas requieren evaluación individualizada y juicio clínico profesional.** ### Terapia nutricional Introducción gradual de 1500-1800 kcal diarias. Suplementación con vitamina D y calcio para reducir pérdida ósea. Monitoreo del síndrome de realimentación (complicación potencialmente fatal al reintroducir alimentación en pacientes desnutridos). ### Terapia farmacológica No existe tratamiento farmacológico de elección establecido. Los estudios muestran beneficios modestos con: - **Antipsicóticos atípicos** (olanzapina, risperidona): Utilizados con cierto éxito aunque requieren precaución por riesgo de accidente cerebrovascular en presencia de otros factores - **Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS):** Resultados inconsistentes; el Committee on Safety of Medicines advierte sobre riesgo aumentado de conductas autolesivas en menores - **Antidepresivos tricíclicos** (amitriptilina): Resultados modestos en estudios doble ciego - **Otros:** Mirtazapina en investigación; intentos previos con clorpromazina, naltrexona y tramadol mostraron eficacia limitada ### Terapia psicológica Constituye pilar fundamental del tratamiento: **Psicoterapia individual:** Más preferida por pacientes, enfocada en conflictos emocionales subyacentes y distorsión de imagen corporal. **Terapia familiar:** Efectiva al abordar patrones relacionales disfuncionales que pueden mantener el trastorno. Generalmente produce buenos resultados. **Terapia grupal:** Incluye grupos de autoayuda donde los pacientes asumen rol activo como "co-terapeutas". La psicoterapia debe abordar la ambivalencia característica del trastorno y trabajar en la motivación intrínseca para el cambio. ### Hospitalización Indicada cuando existe: - Pérdida de peso mayor al 30% del peso ideal - Complicaciones médicas graves (insuficiencia cardíaca, alteraciones electrolíticas severas) - Riesgo de suicidio - Fracaso del tratamiento ambulatorio En casos extremos puede requerirse tratamiento involuntario (TSO), lo cual plantea dilemas éticos significativos. El instrumento MacCAT-T se ha desarrollado para evaluar capacidad de tomar decisiones en estos pacientes. ## Pronóstico La anorexia nerviosa presenta la mayor mortalidad entre todos los trastornos alimentarios, aunque el desenlace fatal es relativamente infrecuente. La tasa de mortalidad por suicidio alcanza hasta 5% acumulativo. ### Evolución clínica Después de 5 años de tratamiento, la mayoría de las mujeres logra superar el estado crónico y alcanzar recuperación completa. Sin embargo, la reinserción social, profesional y relacional puede ser difícil, con riesgo de estigmatización. **Factores de buen pronóstico:** - Inicio del tratamiento en etapas tempranas - Menor edad al inicio del trastorno - Tipo restrictivo (mejor que tipo con purgas) - Ausencia de comorbilidad psiquiátrica grave - Apoyo familiar adecuado **Factores de mal pronóstico:** - Inicio en edad adulta - Duración prolongada antes del tratamiento - Presencia de trastornos de personalidad severos - Interrupción voluntaria del tratamiento ### Riesgos de recaída Los estudios identifican seis objetivos para reducir recaídas: 1. Desarrollar motivación intrínseca para el cambio 2. Considerar la recuperación como proceso continuo 3. Valorar la experiencia terapéutica 4. Construir redes de apoyo social 5. Desarrollar tolerancia y manejo de emociones negativas 6. Fortalecer la autoestima ## Prevención Programas escolares como "PriMa" (desarrollado en Alemania) han mostrado efectividad en niñas mayores de 12 años. Estos programas escolares implementados durante el año académico producen impacto positivo en la autoconciencia y relación saludable con los alimentos, con resultados evidentes a los tres meses. La prevención debe incluir: - Educación sobre nutrición saludable y imagen corporal realista - Detección temprana de factores de riesgo - Intervención precoz ante signos de alerta - Modificación de presiones socioculturales sobre estándares corporales - Fortalecimiento de autoestima y habilidades de afrontamiento en adolescentes