Aneurisma cerebral

## Definición El aneurisma cerebral es una enfermedad cerebrovascular caracterizada por una dilatación anormal y localizada de la pared de una arteria cerebral, resultante de una debilidad estructural. Esta protrusión puede adoptar diferentes morfologías y representa un riesgo significativo de hemorragia intracraneal. ## Epidemiología Los aneurismas intracraneales representan entre el 66-98% de todas las lesiones aneurismáticas cerebrales. Aproximadamente el 70-75% son lesiones únicas, mientras que el 25-30% se presentan como aneurismas múltiples. La mayoría (85%) se localizan en la circulación anterior del polígono de Willis, con solo un 15% en la circulación posterior. Son más frecuentes en adultos y predominan en mujeres. En población pediátrica son excepcionales, y cuando ocurren suelen asociarse a enfermedades del tejido conectivo. ## Clasificación ### Por morfología **Aneurismas saculares**: Representan la forma más común, con apariencia de cereza adherida a la pared arterial. Se originan predominantemente en bifurcaciones arteriales. Contrario a la creencia previa, no son congénitos sino adquiridos durante la vida. **Aneurismas fusiformes**: Segmentos arteriales elongados, dilatados y tortuosos, sin cuello definido. Pueden presentar trombosis parcial y afectan principalmente la circulación posterior. El término dolicoectasia describe estos vasos ectásicos gigantes. **Aneurismas disecantes**: Resultan de la separación de las capas de la pared arterial, creando una luz falsa. Son más frecuentes en el sistema vertebrobasilar y predominan en hombres. Representan aproximadamente el 4.5% de las muertes por hemorragia subaracnoidea. ### Por tamaño - Muy pequeño: <3 mm - Pequeño: <11 mm - Grande: 11-25 mm - Gigante: >25 mm - Excesivamente gigante: >50 mm ### Por localización Las ubicaciones más frecuentes en el polígono de Willis son: - Complejo de arteria comunicante anterior: 35-39% - Origen de arteria comunicante posterior desde carótida interna: 35-39% - Bifurcación de arteria cerebral media: 20% - Bifurcación de arteria basilar y circulación posterior: 5% ## Etiología y fisiopatología La mayoría de los aneurismas cerebrales son adquiridos, resultantes de estrés hemodinámico crónico sobre las bifurcaciones arteriales. Los factores contribuyentes incluyen: **Factores de riesgo modificables**: Hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo, consumo de cocaína y posiblemente anticonceptivos orales. **Condiciones predisponentes**: Enfermedad poliquística renal, trastornos del tejido conectivo, coartación aórtica (riesgo 4 veces mayor), malformaciones arteriovenosas, enfermedad de moyamoya y variantes anatómicas del polígono de Willis. **Mecanismo patogénico**: El flujo sanguíneo de alto impacto genera engrosamiento de la íntima arterial en sitios de bifurcación. La ausencia de elasticidad en estas áreas crea tensión elevada sobre la pared vascular. Anormalidades en proteínas de la matriz extracelular contribuyen adicionalmente. Una vez formado, el aneurisma carece de capa muscular adecuada en su pared. **Causas menos frecuentes**: Aneurismas micóticos (por infección bacteriana de la pared arterial), neoplásicos (por erosión tumoral), traumáticos y asociados a persistencia de anastomosis embrionarias. ## Manifestaciones clínicas ### Aneurismas no rotos La mayoría son asintomáticos. Los aneurismas grandes y gigantes pueden producir síntomas por efecto de masa: - Dolor retroocular y diplopía (aneurismas del seno cavernoso) - Disminución de agudeza visual y alteraciones campimetricas (aneurismas del segmento oftálmico) - Convulsiones y hemiparesia (aneurismas de cerebral media) - Compresión de tronco cerebral y disfunción de pares craneales (aneurismas vertebrobasilares) ### Aneurismas rotos La ruptura produce hemorragia subaracnoidea con manifestaciones características: - Cefalea súbita de gran intensidad ("la peor cefalea de mi vida") - Rigidez de nuca - Náuseas y vómitos - Alteración del estado de conciencia (según severidad) - Déficits neurológicos focales - Convulsiones ## Escalas de valoración clínica **Escala de Hunt y Hess**: Clasifica la severidad clínica de la hemorragia subaracnoidea en 5 grados, desde asintomático o cefalea leve (grado I) hasta coma o muerte cerebral (grado V). **Escala de Fisher**: Predice el riesgo de vasoespasmo según la cantidad y distribución de sangre en la tomografía. **Escala de Glasgow**: Evalúa el nivel de conciencia mediante apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. ## Diagnóstico ### Estudios de imagen **Tomografía computarizada**: Primera línea en sospecha de hemorragia subaracnoidea aguda. Permite clasificar la severidad del sangrado. **Angiografía por cateterismo**: Estándar de oro para caracterización definitiva. La angiografía rotacional 3D permite evaluación precisa de la morfología aneurismática, relación con vasos adyacentes y planeación terapéutica. **Angiotomografía**: Método no invasivo que visualiza la vasculatura intracraneal tridimensionalmente. Útil como estudio inicial, aunque algunos centros realizan tratamiento basándose exclusivamente en estos hallazgos. **Angiorresonancia magnética**: Utiliza técnicas de tiempo de vuelo o contraste de fase para visualizar la circulación cerebral sin radiación ni contraste endovenoso. ### Punción lumbar El análisis del líquido cefalorraquídeo confirma hemorragia subaracnoidea cuando la tomografía es negativa pero persiste alta sospecha clínica. ## Tratamiento Las decisiones terapéuticas requieren evaluación individualizada considerando características del aneurisma, condición clínica del paciente y experiencia del equipo tratante. ### Clipaje microquirúrgico Mediante craneotomía, se coloca un clip metálico en el cuello del aneurisma, excluyéndolo de la circulación mientras se preserva la arteria portadora. Constituye el tratamiento tradicional con mayor experiencia a largo plazo. ### Embolización endovascular Técnica mínimamente invasiva que utiliza fluoroscopia para navegar catéteres desde la arteria femoral hasta el aneurisma, depositando coils (espirales de platino) que promueven trombosis y exclusión del aneurisma. Más de 125,000 pacientes han sido tratados mundialmente con esta técnica. **Técnicas especiales**: - Remodelación con balón para aneurismas de cuello ancho - Stents para asistir la embolización o como tratamiento único - Stents cubiertos para aneurismas gigantes - Embolización con Onyx (polímero líquido) ### Selección del tratamiento El estudio ISAT demostró que la embolización endovascular puede ofrecer mejores resultados a corto plazo (1 año) comparado con clipaje quirúrgico en aneurismas rotos. Sin embargo, algunos aneurismas pueden recanalizarse después de embolización, requiriendo seguimiento. Factores considerados: tamaño, localización, morfología del cuello, edad del paciente, condición neurológica, comorbilidades y disponibilidad de recursos. ## Complicaciones **Resangrado**: Principal riesgo en aneurismas rotos no tratados. **Vasoespasmo**: Causa principal de discapacidad y muerte tras ruptura aneurismática. Otros vasos cerebrales se contraen, limitando flujo sanguíneo. **Hidrocefalia**: Acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo que comprime tejido cerebral. **Isquemia cerebral**: Por vasoespasmo o embolismo desde trombos intra-aneurismáticos. ## Pronóstico Los aneurismas no rotos pueden permanecer asintomáticos durante toda la vida. Sin embargo, la ruptura tiene consecuencias devastadoras: - 40% de pacientes no sobreviven las primeras 24 horas - 25% adicional fallece en los primeros 6 meses por complicaciones - Sobrevivientes frecuentemente presentan discapacidad grave Los aneurismas gigantes no tratados tienen mortalidad del 85% en los primeros 2 años tras ruptura. La mortalidad quirúrgica electiva en aneurismas no rotos es 1-2%, pero aumenta a >50% en cirugía de urgencia tras ruptura aguda. Factores pronósticos: edad, estado neurológico al ingreso (escalas de Hunt-Hess, Glasgow), tamaño y localización del aneurisma, tiempo hasta tratamiento definitivo, y comorbilidades. ## Prevención El control de factores de riesgo modificables es fundamental: - Manejo óptimo de hipertensión arterial - Cesación tabáquica - Moderación en consumo de alcohol - Evitar uso de cocaína En pacientes con condiciones predisponentes (enfermedad poliquística renal, historia familiar, trastornos del tejido conectivo), puede considerarse tamizaje mediante estudios de imagen no invasivos, aunque no existe consenso universal sobre indicaciones.