Aneurisma

## Definición El aneurisma es una dilatación localizada y anormal de la pared de un vaso sanguíneo, caracterizada por una protrusión con forma de globo que contiene sangre. Aunque puede afectar cualquier vaso, se presenta con mayor frecuencia en la arteria aorta, arterias cerebrales, arteria poplítea, arteria mesentérica y arteria esplénica. El término deriva del griego "aneurysma" que significa dilatación. ## Epidemiología La prevalencia de aneurismas intracraneales se estima entre 0.4% y 3.6% en la población general, con una prevalencia esperada de 2-3% en personas sin factores de riesgo. Son más frecuentes en mujeres adultas y en el grupo etario de 35 a 60 años, aunque la mayoría se desarrolla después de los 40 años. La incidencia máxima ocurre alrededor de los 50 años. En la población pediátrica, los aneurismas son raros, representando menos del 5% de todos los casos. En este grupo, la incidencia es dos a tres veces mayor en varones. Menos del 3% de los aneurismas aórticos abdominales corresponden a aneurismas micóticos. Los aneurismas renales son extremadamente infrecuentes, constituyendo solo el 0.1-0.09% de los casos. ## Clasificación **Según la afectación de la pared vascular:** Los **aneurismas verdaderos** comprometen las tres capas de la pared arterial (íntima, media y adventicia). Incluyen las formas ateroscleróticas, sifilíticas, congénitas y ventriculares post-infarto transmural. Los **aneurismas falsos** o pseudoaneurismas no representan una dilatación primaria del vaso, sino una colección de sangre que se extravasó completamente fuera de la arteria o vena, pero contenida por el tejido circundante. Pueden originarse por trauma penetrante o complicaciones de procedimientos percutáneos como arteriografías o injertos arteriales. **Según la morfología:** Los **aneurismas saculares** presentan forma esférica, contienen una porción de la pared vascular y varían en tamaño de 5 a 20 cm de diámetro. Frecuentemente se llenan completa o parcialmente de trombos. Los **aneurismas fusiformes** varían en diámetro y longitud, pudiendo extenderse hasta 20 cm. Suelen comprometer grandes segmentos del arco aórtico ascendente y transverso, la aorta abdominal o las arterias ilíacas. **Según la localización:** Los aneurismas cerebrales se presentan más comúnmente en la arteria cerebral anterior, parte del círculo de Willis, seguidos por la arteria carótida interna. Los aneurismas aórticos abdominales ocurren típicamente distal al origen de las arterias renales. Los aneurismas de aorta torácica frecuentemente afectan la aorta proximal y la raíz aórtica, pudiendo causar insuficiencia valvular. También pueden presentarse en vasos periféricos, especialmente en los profundos como los poplíteos. ## Etiología y fisiopatología La formación aneurismática resulta de múltiples factores que afectan el segmento arterial y su entorno. Muchos tienen origen aterosclerótico. Los factores hemodinámicos locales y las características intrínsecas del segmento arterial desempeñan roles fundamentales. La aorta constituye un circuito de baja resistencia. El trauma repetitivo de la onda de pulso sobre la aorta distal puede dañar una pared debilitada, contribuyendo a la degeneración aneurismática. Factores sistémicos como la hipertensión aceleran la expansión. La **ley de Laplace** explica la progresión: la tensión de la pared arterial es igual a la presión multiplicada por el radio del vaso dividida por el espesor de la pared (T = [P × R] / t). A medida que aumenta el diámetro, incrementa la tensión, promoviendo mayor dilatación y riesgo de ruptura. El adelgazamiento de la pared en aneurismas contribuye adicionalmente al aumento de tensión. Los **aneurismas micóticos** resultan de procesos infecciosos bacterianos que afectan la pared arterial, localizándose comúnmente en abdomen, muslo, cuello y brazo, con riesgo de sepsis o hemorragia mortal. La **sífilis terciaria** puede manifestarse como aneurisma aórtico debido a la destrucción de los vasa vasorum en la túnica adventicia. La **deficiencia de cobre** representa una causa minoritaria. Esta deficiencia reduce la actividad de la lisil oxidasa, enzima responsable de los enlaces cruzados del tejido conectivo, debilitando particularmente la elastina. Hombres fallecidos por aneurismas pueden presentar contenido hepático de cobre hasta 26% inferior al normal. Los aneurismas saculares de la arteria comunicante anterior se asocian con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD). ## Factores de riesgo Los principales factores incluyen: diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo, consumo de alcohol, hipercolesterolemia y deficiencia de cobre. La ingesta excesiva de zinc puede inducir deficiencia de cobre (hipocupremia) al reducir su absorción. Algunos tipos resultan de debilidades congénitas o hereditarias de las paredes arteriales. La edad avanzada, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar incrementan el riesgo de complicaciones quirúrgicas. ## Manifestaciones clínicas La presentación varía desde hallazgos incidentales en estudios de imagen hasta complicaciones potencialmente mortales con choque hipovolémico. **Aneurismas cerebrales no rotos:** - Cefalea - Fatiga - Alteraciones de la percepción - Pérdida del equilibrio - Trastornos del habla - Diplopía (visión doble) **Aneurismas cerebrales rotos:** - Cefalea súbita e intensa - Pérdida o deterioro visual - Diplopía - Dolor o rigidez cervical - Dolor retroorbitario o supraorbitario Los aneurismas pueden ejercer efecto de masa sobre estructuras adyacentes. La ruptura de un aneurisma cerebral causa hemorragia subaracnoidea, que puede resultar en daño cerebral permanente y discapacidad. ## Diagnóstico La evaluación preventiva y diagnóstica incluye: - **Resonancia magnética (RM)** y angiorresonancia magnética - **Ecografía Doppler** - **Angiografía convencional** - **Tomografía computarizada (TC)**: método preferido para detectar hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma cerebral - **Punción lumbar**: cuando la TC es negativa pero persiste sospecha clínica de ruptura, permite detectar sangre en líquido cefalorraquídeo - **Angio-TC**: alternativa a la angiografía tradicional, no requiere cateterismo arterial, utiliza medio de contraste intravenoso para visualizar el flujo arterial cerebral ## Tratamiento Las decisiones terapéuticas requieren evaluación individualizada y juicio clínico profesional, considerando características del aneurisma, condición del paciente y disponibilidad de recursos. **Aneurismas intracraneales:** Dos opciones principales: 1. **Clipaje quirúrgico**: introducido en 1937, requiere craneotomía para exponer y cerrar la base del aneurisma con un clip metálico. La técnica ha evolucionado significativamente. 2. **Tratamiento endovascular con espirales** (coiling): presentado en 1991, consiste en acceso por arteria femoral, navegación hasta el aneurisma cerebral y despliegue de espirales de platino que inducen coagulación intraneurismática. Existe debate sobre cuál técnica es más apropiada según circunstancias particulares de cada caso. **Aneurismas aórticos y periféricos:** - **Reparación abierta**: sustitución del segmento debilitado por injerto vascular suturado a los muñones vasculares. Se han desarrollado injertos con extremos de nitinol que permiten inserción en diámetro reducido y expansión posterior, fijándose mediante ligadura externa. - **Técnicas endovasculares**: menos invasivas, utilizan injertos cubiertos metálicos insertados a través de arterias femorales y desplegados en el sitio del aneurisma. **Aneurismas renales:** El manejo conservador con control de hipertensión arterial es la opción preferida para aneurismas menores de 3 cm. Si aparecen síntomas o el aneurisma aumenta de tamaño, debe considerarse reparación abierta o endovascular. Las mujeres embarazadas requieren tratamiento quirúrgico debido al riesgo de ruptura hasta del 80%. **Consideraciones perioperatorias:** Con valoración preoperatoria adecuada y cuidados postoperatorios apropiados, la mortalidad operatoria se aproxima a 1-2%. Tras ruptura aguda, la mortalidad de cirugía de urgencia generalmente supera el 50%. ## Pronóstico El riesgo principal es la ruptura, cuya probabilidad aumenta con el tamaño del aneurisma. La ruptura puede causar hemorragias graves, complicaciones mayores o muerte. Los aneurismas, si se dejan sin tratamiento, eventualmente progresan hacia la ruptura. La tasa de mortalidad en aneurismas pediátricos es menor que en adultos. El pronóstico depende del tamaño, localización, presencia de ruptura, condiciones comórbidas y oportunidad del tratamiento. ## Prevención El control de factores de riesgo modificables constituye la estrategia preventiva principal: manejo óptimo de hipertensión arterial, cesación de tabaquismo, control de diabetes y dislipidemia, evitar consumo excesivo de alcohol y zinc, asegurar ingesta adecuada de cobre. El tamizaje puede estar indicado en pacientes con factores de riesgo específicos o historia familiar, permitiendo detección temprana antes de complicaciones. La vigilancia periódica de aneurismas pequeños asintomáticos permite intervención oportuna si muestran crecimiento significativo.

El aneurisma presenta síntomas variables según localización y tamaño. Aneurismas aórticos abdominales (AAA) pueden ser asintomáticos hasta ruptura, o manifestarse con dolor lumbar/abdominal pulsátil. Aneurismas cerebrales no rotos suelen ser silenciosos; ruptura causa cefalea súbita, rigidez nucal, fotofobia y pérdida de conciencia. En extremidades, masa pulsátil visible. Factores de riesgo: hipertensión arterial, tabaquismo, edad >60 años, sexo masculino, antecedentes familiares, aterosclerosis, enfermedad del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos). Examen físico: palpación de masa pulsátil, soplos vasculares, signos neurológicos focales en aneurismas cerebrales.

Aneurisma aórtico abdominal: ecografía (screening inicial), tomografía angiográfica (estadificación). Aneurisma cerebral: resonancia magnética/angiografía, tomografía sin contraste (hemorragia subaracnoidea), angiografía cerebral convencional (gold standard). Aneurismas periféricos: ecografía doppler, angiografía. Criterios: dilatación >1.5 veces el diámetro normal del vaso. ICD-10: I72 (aneurisma de aorta), I72.0-I72.9 (especificar localización). Marcadores: proteína C reactiva elevada en ruptura.

1. Disección arterial: íntima disrupta sin dilatación fusiforme, dolor súbito tipo desgarro. 2. Pseudoaneurisma post-traumático: colección extravasada contenida, con cuello de comunicación narrowing. 3. Arteritis de grandes vasos: inflamación segmentaria, dolor nocturno, VSG elevado (>50). 4. Tumor vascular benigno (angioma): masa homogénea sin flujo turbulento característico. 5. Malformación arteriovenosa: fístula con cortocircuito, soplo continuo, sin dilatación saccular.

1ª línea AAA: control de presión arterial (<130/80 mmHg), betabloqueantes (atenolol 50-100 mg/día) o inhibidores ECA. Reparación quirúrgica/endovascular si diámetro >5.5 cm o crecimiento >0.6 cm/año. Aneurisma cerebral no roto: seguimiento con neuroimagen si <7 mm y sin síntomas; reparación (clipping/coiling) si >10 mm, con síntomas o ruptura documentada. 2ª línea: bloqueadores de canales de calcio (verapamilo 240-360 mg/día en hemorragia subaracnoidea), antiepilépticos profilácticos. DERIVACIÓN: ruptura documentada (urgencia quirúrgica/endovascular inmediata), cefalea súbita con meningismo (neurocirugía), crecimiento rápido (>1 cm/año).