Agorafobia

## Definición La agorafobia es un trastorno de ansiedad caracterizado por miedo intenso y persistente a situaciones o lugares en los cuales escapar podría resultar difícil o vergonzoso, o donde la ayuda podría no estar disponible en caso de presentarse síntomas de pánico o malestar. Este trastorno se manifiesta con conductas de evitación significativas que pueden afectar sustancialmente la funcionalidad del paciente. Los lugares o situaciones temidos incluyen tanto espacios abiertos (plazas, estacionamientos) como cerrados (transporte público, cines, centros comerciales). Con frecuencia se presenta de manera comórbida con el trastorno de pánico, potenciándose mutuamente. ## Epidemiología La prevalencia de la agorafobia a lo largo de la vida se estima entre 1% y 5% de la población general. Existe una marcada preponderancia en el sexo femenino, con una proporción significativamente mayor de mujeres afectadas en comparación con hombres. El inicio típico ocurre en la edad adulta temprana, aunque puede manifestarse en diferentes etapas de la vida. ## Etiología y fisiopatología ### Factores de riesgo La etiología de la agorafobia es multifactorial, con componentes psicológicos, conductuales y posiblemente biológicos. Los principales factores de riesgo identificados incluyen: - **Experiencias traumáticas previas**: eventos estresantes significativos que actúan como desencadenantes iniciales - **Historia de crisis de pánico**: episodios previos con niveles intensos de ansiedad - **Antecedentes de abuso**: maltrato físico o sexual durante la infancia o edad adulta - **Agresiones físicas o sexuales**: eventos traumáticos específicos ### Mecanismo de mantenimiento El trastorno se perpetúa mediante un mecanismo de condicionamiento y aprendizaje. La persona evita situaciones similares a aquellas en las que experimentó ansiedad intensa, lo que refuerza el patrón de evitación y mantiene el problema a largo plazo. Este proceso puede llevar al desarrollo de fobias específicas adicionales, incluyendo claustrofobia, acrofobia, fobia social (enoclofobia), hipocondría, entre otras. ## Manifestaciones clínicas ### Conductas de evitación El paciente con agorafobia desarrolla un patrón característico de evitación de múltiples situaciones consideradas potencialmente ansiógenas: - Salir del hogar, especialmente sin compañía - Utilizar transporte público - Asistir a lugares concurridos (centros comerciales, restaurantes, cines) - Permanecer en espacios abiertos o amplios - Realizar actividades deportivas o recreativas - Viajar En casos graves, el paciente puede llegar a confinarse prácticamente en su domicilio, limitando severamente su vida social, laboral y personal. ### Síntomas durante la exposición al estímulo fóbico Cuando el paciente se expone (voluntaria o involuntariamente) a la situación temida, experimenta una respuesta de ansiedad intensa con múltiples manifestaciones somáticas: **Síntomas cardiovasculares:** - Taquicardia - Palpitaciones - Dolor u opresión precordial **Síntomas respiratorios:** - Sensación de ahogo o falta de aire - Hiperventilación **Síntomas neurovegetativos:** - Sudoración profusa - Oleadas de calor o frío - Mareo y vértigo - Temblores **Síntomas gastrointestinales:** - Náuseas - Sensaciones epigástricas anormales - Dificultad para tragar - Urgencia urinaria o evacuatoria **Síntomas neurológicos y sensoriales:** - Parestesias (hormigueos, entumecimiento) - Debilidad muscular, especialmente en extremidades inferiores - Visión borrosa o percepción de destellos luminosos - Sensación de irrealidad o despersonalización - Astenia ### Cogniciones asociadas Simultáneamente con los síntomas físicos, aparecen pensamientos catastróficos automáticos que intensifican la respuesta ansiosa: **Miedo a complicaciones cardiovasculares:** El paciente interpreta la taquicardia y el dolor precordial como señales de un infarto inminente. Sin embargo, debe comprenderse que la taquicardia en el contexto de ansiedad es una respuesta adaptativa que incrementa el gasto cardíaco y la oxigenación tisular, preparando al organismo para la respuesta de lucha o huida. Un evento coronario agudo requiere factores de riesgo específicos y daño estructural cardíaco preexistente. **Miedo a la asfixia:** A pesar de la sensación subjetiva de ahogo, durante el ataque de pánico ocurre lo contrario: existe hiperventilación con exceso de oxígeno. Esta hiperoxigenación paradójicamente produce la sensación de falta de aire, lo que genera mayor ansiedad. **Miedo al síncope:** La preocupación por desmayarse es frecuente. Fisiológicamente, el síncope requiere una disminución súbita de la presión arterial y del flujo cerebral. Durante un ataque de pánico, la presión arterial se encuentra elevada, haciendo improbable el desmayo. **Miedo a perder el control o "enloquecer":** El paciente teme realizar conductas inadecuadas, violentas o vergonzosas. Las alteraciones visuales (por midriasis adaptativa), la sensación de irrealidad y los pensamientos acelerados refuerzan este temor. En la práctica, el paciente mantiene el control y el comportamiento más frecuente es la búsqueda activa de escape o ayuda. **Miedo al miedo:** Tras episodios repetidos, se desarrolla ansiedad anticipatoria, con temor a experimentar nuevos ataques. Este fenómeno perpetúa el trastorno y amplía las conductas de evitación. ## Diagnóstico El diagnóstico de agorafobia es clínico y se basa en: - **Historia clínica detallada**: identificación de situaciones evitadas y patrón temporal - **Caracterización de síntomas**: durante la exposición a estímulos fóbicos - **Evaluación del grado de deterioro funcional**: impacto en actividades cotidianas, laborales y sociales - **Identificación de comorbilidades**: especialmente trastorno de pánico y otras fobias específicas - **Descarte de causas orgánicas**: cuando los síntomas somáticos lo ameriten Es fundamental establecer la relación temporal entre la ansiedad y la exposición a situaciones específicas, así como documentar las conductas de evitación y su impacto en la calidad de vida. ## Tratamiento El abordaje terapéutico de la agorafobia requiere una evaluación individualizada y decisiones clínicas basadas en el juicio profesional. Las opciones terapéuticas incluyen: ### Terapia cognitivo-conductual Constituye el tratamiento de primera línea. Sus componentes principales son: **Fase psicoeducativa:** Se proporciona información detallada sobre la naturaleza de la ansiedad, la respuesta de pánico, sus componentes fisiológicos y su función adaptativa. El paciente comprende que las sensaciones físicas, aunque intensas, no representan peligro real. **Reestructuración cognitiva:** Se identifican y modifican los pensamientos automáticos catastróficos, reemplazándolos por interpretaciones más realistas y adaptativas de las sensaciones físicas. **Exposición interoceptiva (in vitro):** El paciente se expone deliberadamente a sensaciones físicas similares a las del pánico en un ambiente controlado y seguro. Esto permite comprobar que dichas sensaciones son benignas y que los pensamientos catastróficos son infundados. **Técnicas de control:** Se enseñan estrategias de respiración y relajación para manejar la activación fisiológica. **Exposición gradual in vivo:** Constituye el componente central del tratamiento. El paciente se expone progresivamente a las situaciones temidas, comenzando por aquellas que generan menor ansiedad y avanzando hacia las más difíciles. Es fundamental que: - La exposición sea voluntaria y consensuada - Se mantenga el tiempo suficiente para que la ansiedad disminuya naturalmente - Se realice de manera repetida hasta que la situación deje de generar ansiedad significativa - El paciente cuente con apoyo y refuerzo positivo ### Tratamiento farmacológico Puede considerarse como complemento a la terapia psicológica, particularmente en casos con comorbilidad con trastorno de pánico o cuando la ansiedad es tan intensa que dificulta la participación en la terapia conductual. Las decisiones sobre farmacoterapia deben individualizarse según el perfil clínico del paciente. ### Consideraciones terapéuticas - El tratamiento debe ser voluntario y el paciente debe estar motivado - No se recomienda forzar la exposición mediante coerción o amenazas - El apoyo familiar y social facilita la adherencia y el éxito terapéutico - Las primeras exposiciones suelen ser las más difíciles, pero la mejoría progresa con la práctica ## Pronóstico Con tratamiento adecuado, el pronóstico es favorable. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado eficacia significativa en la reducción de síntomas y conductas de evitación. La adherencia al tratamiento y la práctica consistente de exposiciones son factores predictivos de buena evolución. Sin tratamiento, el trastorno tiende a la cronicidad y puede ocasionar discapacidad funcional significativa. ## Prevención La prevención primaria es limitada. Sin embargo, el reconocimiento y tratamiento tempranos de los primeros episodios de pánico o ansiedad situacional pueden prevenir el desarrollo de patrones de evitación crónicos y la progresión hacia agorafobia grave. La intervención oportuna en personas con factores de riesgo identificados puede modificar la evolución del trastorno.

La agorafobia se presenta con miedo intenso y persistente a situaciones donde escapar sería difícil o la ayuda no estaría disponible. Síntomas: ansiedad anticipatoria, palpitaciones, disnea, mareos, sudoración, despersonalización. Conducta evitativa de espacios abiertos (plazas, estacionamientos), cerrados (transporte público, cines) y aglomeraciones. Examen físico puede revelar signos autonómicos durante exposición a situaciones temidas. Factores de riesgo: sexo femenino, edad adulta temprana, antecedentes de pánico, trauma, abuso, estrés psicosocial. La evitación refuerza el ciclo manteniendo el trastorno. Prevalencia 1-5% con predominio femenino significativo.

Diagnóstico clínico según DSM-5/CIE-10 (F40.0): miedo intenso a ≥2 situaciones (transporte, espacios abiertos, multitudes, filas, estar fuera del hogar solo). Evitación o soportación con malestar extremo. Ansiedad anticipatoria significativa. Duración ≥6 meses. Deterioro funcional demostrado. Exclusión de otras condiciones médicas (hipertiroidismo, arritmias). Aplicar escalas: Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ), Mobility Inventory for Agoraphobia (MIA). Evaluación psiquiátrica completa. No requiere neuroimagen rutinaria.

1. Trastorno de pánico con agorafobia: criterios de pánico recurrente espontáneo (diferenciador). 2. Fobia específica: miedo circunscrito a situación única vs. múltiples situaciones agorafóbicas. 3. Trastorno de ansiedad social: centro en evaluación/juicio social vs. dificultad de escape en agorafobia. 4. Trastorno de ansiedad generalizada: preocupación excesiva difusa vs. evitación de lugares específicos. 5. Claustrofobia: miedo a espacios cerrados solamente vs. evitación amplia de múltiples contextos en agorafobia.

Primera línea: Terapia cognitivo-conductual con exposición gradual (in vivo) a situaciones evitadas, reestructuración cognitiva de creencias catastrofistas. Duración 12-16 sesiones. Farmacoterapia: ISRS (sertralina 50-200 mg/día, paroxetina 20-60 mg/día, escitalopram 10-20 mg/día) como coadyuvantes. Segunda línea: venlafaxina 75-225 mg/día (IRSN) o clomipramina 75-250 mg/día si fracaso ISRS (4-6 semanas mínimo). Benzodiacepinas (alprazolam 0.5-2 mg/día) solo para ansiedad aguda corto plazo. Derivar a especialista psiquiatría si: no respuesta a 2 psicofármacos, comorbilidad significativa, intolerancia severa o riesgo suicida.