gastroenterologiaDif 3/5/otro
Caso clínico: Insuficiencia hepática aguda
La presentación clínica de la insuficiencia hepática aguda es variable y depende de la etiología, velocidad de progresión y grado de disfunción orgánica. Los síntomas prodrómicos incluyen malestar general, náuseas, vómitos, dolor abdominal y febrícula. La ictericia es un signo ca
Anamnesis
- nota metodologica: Caso sintetizado a partir de la entrada editorial firmada en pathology_entries; requiere edición clínica antes de publicar.
- presentacion clinica: La presentación clínica de la insuficiencia hepática aguda es variable y depende de la etiología, velocidad de progresión y grado de disfunción orgánica. Los síntomas prodrómicos incluyen malestar general, náuseas, vómitos, dolor abdominal y febrícula. La ictericia es un signo cardinal, apareciendo tempranamente en la mayoría de los casos (aunque puede estar ausente en formas hiperagudas por paracetamol). La encefalopatía hepática, definida como alteración del estado mental en presencia de insuficiencia hepática, es el criterio diagnóstico fundamental y se clasifica en cuatro grados según los criterios de West Haven: grado I (alteración sutil del ritmo sueño-vigilia, asterixis ocasional), grado II (letargia, desorientación temporal, asterixis manifiesta), grado III (somnolencia profunda, desorientación espacial, respuesta a estímulos verbales), y grado IV (coma, sin respuesta a estímulos dolorosos). La asterixis (flapping tremor) es característica pero puede estar ausente en encefalopatía profunda. Las manifestaciones hemorrágicas incluyen petequias, equimosis, sangrado de mucosas, epistaxis y hemorragia gastrointestinal, secundarias a la coagulopatía severa. El hígado típicamente es de tamaño reducido (signo de mal pronóstico) o normal, rara vez palpable. La ascitis es menos común que en la cirrosis. Las manifestaciones cardiovasculares incluyen taquicardia, hipotensión y shock distributivo. La oliguria sugiere desarrollo de síndrome hepatorrenal. Las complicaciones neurológicas abarcan edema cerebral (cefalea, hipertensión arterial, bradicardia, alteraciones pupilares, postura de descerebración), convulsiones y herniación cerebral (causa principal de muerte). Los signos de gravedad incluyen: encefalopatía de rápida progresión (horas), edad extrema (<10 o >40 años), hiperbilirrubinemia marcada con INR desproporcionadamente bajo (sugiriendo IHA subaguda), hipoglucemia refractaria, acidosis láctica persistente (lactato >3.5 mmol/L), insuficiencia renal progresiva, y signos de hipertensión intracraneal. Presentaciones específicas según etiología: en intoxicación por paracetamol puede haber acidosis metabólica severa temprana; en enfermedad de Wilson aguda, hemólisis con Coombs negativo, anemia severa, bilirrubina desproporcionadamente alta (cociente fosfatasa alcalina/bilirrubina <4), e insuficiencia renal; en síndrome de Budd-Chiari, dolor abdominal intenso con hepatomegalia y ascitis; en esteatosis aguda del embarazo, presentación en tercer trimestre con hipoglucemia prominente.
Examen físico
Decisiones clínicas
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda requiere documentar la pérdida aguda de función hepática en ausencia de enfermedad hepática crónica previa mediante criterios clínicos y de laboratorio. Los criterios diagnósticos establecidos incluyen: (1) INR ≥1.5, (2) cualquier grado de encefalopatía hepática, (3) duración de la enfermedad <26 semanas, y (4) ausencia de cirrosis previa. La evaluación diagnóstica inicial debe ser exhaustiva y urgente. Los estudios de laboratorio fundamentales incluyen: perfil hepático completo (transaminasas, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, albúmina), pruebas de coagulación (INR/TP, TTPa, fibrinógeno), función renal (creatinina, nitrógeno ureico, electrolitos), biometría hemática completa, gasometría arterial con lactato, glucosa, amilasa/li
2. ¿Qué manejo inicial recomienda?
El manejo de la insuficiencia hepática aguda requiere atención multidisciplinaria urgente en unidad de cuidados intensivos con capacidad de trasplante hepático. El tratamiento se divide en medidas generales de soporte, tratamiento etiológico específico, prevención y manejo de complicaciones, y evaluación para trasplante. Las medidas de soporte general incluyen: monitorización intensiva con acceso venoso central, catéter arterial, sonda Foley para balance hídrico estricto, y monitorización neurológica frecuente. La reanimación con líquidos debe ser cautelosa usando cristaloides isotónicos para mantener presión arterial media >75 mmHg, evitando sobrecarga que exacerbe el edema cerebral. Los vasopresores (norepinefrina preferentemente) están indicados si persiste hipotensión a pesar de reanim
Editor en Jefe: Dr. Alexander Jesús Figueredo Izaguirre — RP #108356