neurologiaDif 3/5/otro
Caso clínico: Hemorragia intracerebral
La presentación clínica es abrupta, con déficit neurológico focal de máxima intensidad al inicio, diferenciándola del ictus isquémico que puede progresar gradualmente. Los síntomas dependen de localización y volumen del hematoma. Las hemorragias ganglionares (putamen, 35-50% de c
Anamnesis
- nota metodologica: Caso sintetizado a partir de la entrada editorial firmada en pathology_entries; requiere edición clínica antes de publicar.
- presentacion clinica: La presentación clínica es abrupta, con déficit neurológico focal de máxima intensidad al inicio, diferenciándola del ictus isquémico que puede progresar gradualmente. Los síntomas dependen de localización y volumen del hematoma. Las hemorragias ganglionares (putamen, 35-50% de casos) producen hemiparesia contralateral, hemihipoestesia, hemianopsia homónima, desviación oculocefálica hacia lado de lesión y afasia (hemisferio dominante) o heminegligencia (hemisferio no dominante). Las hemorragias talámicas (15-25%) causan hemiparesia sensitivo-motora severa, alteración del nivel de conciencia desproporcionada al tamaño, desviación ocular vertical o en "equivocación" y afasia talámica. Las hemorragias pontinas (5-10%) presentan cuadriparesia o hemiparesia bilateral, coma, pupilas puntiformes reactivas, oftalmoplejía y patrón respiratorio anormal (Cheyne-Stokes, apnéustica). Las hemorragias cerebelosas (5-10%) producen cefalea occipital intensa, vértigo, ataxia, nistagmo y vómitos; pueden deteriorarse rápidamente por compresión de tronco cerebral e hidrocefalia. Las hemorragias lobares (20-30%) manifiestan déficit focal según lóbulo afectado: frontal (cambios conductuales, abulia, hemiparesia braquial), parietal (hemihipoestesia, heminegligencia, apraxia), temporal (afasia de Wernicke, cuadrantanopsia), occipital (hemianopsia, agnosia visual). Síntomas generales incluyen cefalea (50% de casos), náusea y vómito (40-50%), alteración del estado de conciencia (50%), crisis convulsivas (6-7% al inicio, 10-15% durante hospitalización). La tríada clásica de cefalea, vómito y alteración de conciencia sugiere hipertensión intracraneal. El examen físico revela rigidez nucal si hay extensión subaracnoidea, papiledema en hipertensión intracraneal establecida y signos de herniación (anisocoria, postura de descerebración) en casos severos.
Examen físico
Decisiones clínicas
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
El diagnóstico requiere confirmación por neuroimagen urgente; la tomografía computarizada (TC) sin contraste es el estándar de oro inicial por su disponibilidad, rapidez y sensibilidad del 95-100% para detectar sangrado agudo. La HIC aparece como lesión hiperdensa bien delimitada, con densidad de 50-90 unidades Hounsfield. La TC permite cuantificar volumen del hematoma mediante fórmula ABC/2 (A: diámetro mayor, B: diámetro perpendicular, C: número de cortes por grosor), factor pronóstico crítico. Hallazgos que predicen expansión incluyen irregularidad del hematoma, mezcla de densidades y extravasación de contraste (signo del punto). La angiografía por TC se recomienda en pacientes sin hipertensión, menores de 60 años, localización lobar o infratentorial, para identificar malformaciones vas
2. ¿Qué manejo inicial recomienda?
El manejo inmediato incluye ABC (vía aérea, respiración, circulación) con intubación si Glasgow ≤8 o incapacidad para proteger vía aérea. El control de presión arterial es controversial pero guías actuales (AHA/ASA 2022) recomiendan: si PA sistólica 150-220 mmHg y sin contraindicación para reducción aguda, descenso a 140 mmHg es seguro y potencialmente efectivo (labetalol 10-20 mg IV cada 10 minutos, nicardipino 5-15 mg/h IV, esmolol, hidralazina); si PA sistólica >220 mmHg, reducción agresiva con infusión continua. Meta de presión intracraneal <20 mmHg y presión de perfusión cerebral 50-70 mmHg. La reversión de coagulopatía es prioritaria: para warfarina administrar concentrado de complejo protrombínico (CCP) 25-50 UI/kg más vitamina K 10 mg IV (superior a plasma fresco congelado); para d
Editor en Jefe: Dr. Alexander Jesús Figueredo Izaguirre — RP #108356