gastroenterologiaDif 3/5/otro
Caso clínico: Colecistitis aguda
El cuadro clínico típico consiste en dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, de inicio gradual o súbito, continuo, con intensidad progresiva durante 12-18 horas. El dolor es visceral inicialmente (sordo, mal localizado) y se vuelve somático al involucrar peritoneo pa
Anamnesis
- nota metodologica: Caso sintetizado a partir de la entrada editorial firmada en pathology_entries; requiere edición clínica antes de publicar.
- presentacion clinica: El cuadro clínico típico consiste en dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, de inicio gradual o súbito, continuo, con intensidad progresiva durante 12-18 horas. El dolor es visceral inicialmente (sordo, mal localizado) y se vuelve somático al involucrar peritoneo parietal (agudo, localizado). Característicamente persiste más de 6 horas, distinguiéndose del cólico biliar simple que dura 1-5 horas. La irradiación hacia escápula derecha o región interescapular es frecuente (30-50%). El signo de Murphy es altamente específico: dolor e interrupción inspiratoria al palpar hipocondrio derecho durante inspiración profunda (sensibilidad 50-65%, especificidad 79-96%). La fiebre se presenta en 70-80% de casos, generalmente baja (38-38.5°C); fiebre alta sugiere complicaciones. Las náuseas y vómitos ocurren en 70% de pacientes. La ictericia leve (bilirrubina <4 mg/dL) puede aparecer en 10-15% por edema inflamatorio del conducto cístico (síndrome de Mirizzi tipo I) o colédocolitiasis concomitante. El examen físico revela defensa muscular localizada en hipocondrio derecho, dolor a la percusión y ocasionalmente masa palpable (plastrón vesicular o hidrops). La presentación atípica es más frecuente en ancianos (>30%), diabéticos e inmunocomprometidos, quienes pueden presentar síntomas mínimos pese a colecistitis gangrenosa o perforada. En estos grupos, la confusión, hipotensión o deterioro del estado general pueden ser las únicas manifestaciones. La colecistitis alitiásica tiene presentación más insidiosa, frecuentemente en pacientes críticos hospitalizados, dificultando el diagnóstico clínico.
Examen físico
Decisiones clínicas
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
El diagnóstico se establece mediante criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos. Los Criterios de Tokio 2018 (Tokyo Guidelines, TG18) definen colecistitis aguda cuando existe: (A) inflamación local: signo de Murphy, masa/dolor/defensa en hipocondrio derecho; (B) inflamación sistémica: fiebre, leucocitosis, proteína C reactiva elevada; (C) hallazgos imagenológicos característicos. El diagnóstico requiere A+B+C (colecistitis aguda definitiva) o A+C (diagnóstico sospechado). Laboratorio: leucocitosis (10,000-15,000/μL) en 80% de casos, con neutrofilia; leucocitosis >20,000/μL sugiere colecistitis gangrenosa. Proteína C reactiva >3 mg/dL tiene sensibilidad del 80%. Transaminasas y bilirrubinas levemente elevadas (bilirrubina directa 2-4 mg/dL) en 25% de casos. Elevación de bilirrubina
2. ¿Qué manejo inicial recomienda?
El manejo inicial incluye estabilización hemodinámica, analgesia, ayuno absoluto, hidratación intravenosa y antibioticoterapia. Los analgésicos recomendados son antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco 30 mg IV cada 6-8 horas) u opioides (meperidina 50-100 mg IV, morfina 5-10 mg IV). La antibioticoterapia empírica debe cubrir bacilos gramnegativos y anaerobios. Regímenes recomendados según Tokyo Guidelines 2018: Gravedad leve-moderada (Grado I-II): ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6-8 horas, o ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas más metronidazol. Gravedad severa (Grado III) o colecistitis complicada: meropenem 1 g IV cada 8 horas o imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 6 horas, considerando cobertura an
Editor en Jefe: Dr. Alexander Jesús Figueredo Izaguirre — RP #108356