neurologiaDif 3/5/otro
Caso clínico: Accidente cerebrovascular isquémico
La presentación clínica depende del territorio vascular afectado, con inicio típicamente súbito de déficit neurológico focal. En oclusión de arteria cerebral media (ACM), el síndrome más frecuente, aparece hemiparesia o hemiplejía contralateral con predominio braquiofacial, hemih
Anamnesis
- nota metodologica: Caso sintetizado a partir de la entrada editorial firmada en pathology_entries; requiere edición clínica antes de publicar.
- presentacion clinica: La presentación clínica depende del territorio vascular afectado, con inicio típicamente súbito de déficit neurológico focal. En oclusión de arteria cerebral media (ACM), el síndrome más frecuente, aparece hemiparesia o hemiplejía contralateral con predominio braquiofacial, hemihipoestesia, hemianopsia homónima, y afasia (hemisferio dominante) o negligencia espacial (hemisferio no dominante). La afectación de ACM superior causa mayor compromiso braquial, mientras la división inferior produce afasia de Wernicke o apraxia constructiva con relativo respeto motor. El infarto de arteria cerebral anterior genera hemiparesia crural contralateral, abulia, incontinencia urinaria y reflejo de prensión. La oclusión vertebrobasilar produce síndromes variados: diplopía, disartria, disfagia, vértigo, ataxia, déficits cruzados (síndrome alterno) o cuadriparesia en oclusión basilar. Los infartos lacunares causan síndromes específicos: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, hemiparesia atáxica o disartria-mano torpe. La arteria cerebral posterior afectada produce hemianopsia homónima contralateral, frecuentemente con respeto macular, alexia sin agrafia (hemisferio dominante) o prosopagnosia (bilateral). Las presentaciones atípicas incluyen inicio durante el sueño, deterioro progresivo en horas (stroke in evolution), o síntomas fluctuantes. El ACV de circulación posterior puede simular estados confusionales o síncope. En jóvenes considerar disección arterial (cefalea-dolor cervical precedente), migraña con aura prolongada o vasoconstricción cerebral reversible.
Examen físico
Decisiones clínicas
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
El diagnóstico requiere integración clínico-imagenológica urgente. La tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste es el estudio inicial de elección (sensibilidad >95% para hemorragia aguda), excluyendo hemorragia intracraneal antes de terapia trombolítica. Signos tempranos de isquemia incluyen borramiento de surcos corticales, pérdida de diferenciación sustancia gris-blanca, hipodensidad insular (ribbon sign) e hiperdensidad de ACM (trombo visible). El sistema ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) cuantifica extensión de isquemia temprana en territorio de ACM (10 puntos=normal; ≤7 predice peor evolución). La resonancia magnética (RM) es más sensible, particularmente con difusión (DWI), que detecta isquemia en minutos (sensibilidad 88-100%, especificidad 95-100%). La secu
2. ¿Qué manejo inicial recomienda?
El tratamiento del ACV isquémico agudo se fundamenta en reperfusión urgente según guías AHA/ASA. (1) TROMBÓLISIS INTRAVENOSA: alteplasa (rt-PA) 0.9 mg/kg (máximo 90 mg), 10% en bolo inicial y resto en infusión de 60 minutos, dentro de las 4.5 horas del inicio (3 horas en >80 años, anticoagulados o NIHSS>25). Criterios de exclusión: hemorragia intracraneal previa, ACV o traumatismo craneoencefálico en 3 meses previos, PAS>185 o PAD>110 mmHg refractaria, glucosa <50 mg/dL, coagulopatía (INR>1.7, plaquetas <100,000), uso de anticoagulantes orales directos en 48 horas. Tenecteplasa 0.25 mg/kg (bolo único) está emergiendo como alternativa equivalente. (2) TROMBECTOMÍA MECÁNICA ENDOVASCULAR: indicada en oclusiones de grandes vasos (carótida interna, segmento M1 de ACM, basilar) con ASPECTS≥6 den
Editor en Jefe: Dr. Alexander Jesús Figueredo Izaguirre — RP #108356